1. 病例资料
男，53岁，因鼻衄伴头痛、进行性视力下降2 d入院。入院前2 d，无明显诱因出现右侧鼻腔出血，量约200 ml，填塞鼻腔后停止，伴头痛，无恶心、呕吐、视力障碍等，急诊入住当地医院治疗，头痛逐渐加重，第二天出现右眼视物模糊，视力下降，很快失明，同时右侧眼睑下垂、瞳孔散大至4 mm，对光反射消失；然后左侧瞳孔散大至3 mm，对光反射消失，左眼视力也迅速下降，仅有光感。
发病后意识清楚，肢体活动正常。当地医院急诊头颅CT示蝶鞍区域类圆形稍高密度影像，蝶鞍扩大，鞍底骨质变薄，部分缺如，蝶鞍和斜坡骨质部分吸收。头颅MRI示鞍区等T1、稍短T2异常信号，并向上挤压视交叉和视神经，两侧侵及海绵窦，向下充填整个蝶窦，增强扫描后病灶明显强化；病灶内右前方有0.8 cm长T1、短T2异常信号，增强后明显强化，未见异常流空信号（图1A~C），病灶大小4.2 cm×3.9 cm×3.5 cm，考虑垂体腺瘤
卒中，急诊转入我院。
图1A~C. 术前鞍区MRI平扫，示等T1、稍短T2异常信号，并向上凸起挤压视交叉和视神经，两侧侵及海绵窦，向下充填整个蝶窦，增强扫描后病灶明显强化，病灶内右前方有0.8 cm长T1、短T2异常信号，增强后也明显强化，未见异常流空信号；
为排除合并颅内动脉瘤破裂出血，急诊行头部MRA检查，结果示双侧颈内动脉和椎动脉未见动脉瘤。术前垂体激素示泌乳素276 ng/ml（正常值：2.8~29.2 ng/ml），其余垂体激素均在正常范围。
在全麻下经鼻蝶入路手术切除垂体腺瘤，术中见上鼻道有陈旧性出血，鼻腔黏膜和蝶窦底部的黏膜完整，无出血点。自蝶窦开口扩大蝶窦底部骨质约1.2 cm，即可见蝶窦内充填肿瘤组织，肿瘤呈暗红色，质地较硬并有陈旧性血凝块混杂一起，用取瘤钳和刮匙刮取肿瘤，先切除左侧部分肿瘤，在切除右侧肿瘤时血凝块增多，夹取血凝块时突然见大量动脉性出血，换用最大号吸引器仍不能保证手术野清晰，出血量很快接近1 000 ml，病人血压开始下降，手术不能继续进行，用止血纱布和明胶海绵压迫后出血停止，鼻腔用碘仿纱条填塞，给予输血和补充血容量，病人很快苏醒。
怀疑颈内动脉损伤或合并动脉瘤，立即行DSA 检查并做好
血管内治疗的准备。造影确诊右侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤，动脉瘤体大小约14 mm，瘤顶指向内侧和前方。动脉瘤颈显示不清楚，加上动脉瘤位于垂体瘤内，如果弹簧圈栓塞后鞍内和海绵窦内压力可能下降不明显，不利于视力恢复。
交叉造影显示前交通和后交通代偿良好，闭塞右侧颈内动脉同时降低病人血压半小时后，语言、肢体活动正常。更换8F动脉鞘后在动脉瘤前后置入金球囊孤立动脉瘤，左颈内动脉造影见右侧大脑中动脉显影良好（图1D~G）。
图1D、E. 术前DSA，右侧颈内动脉侧位像（D）、正位像（E）示右侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤，动脉瘤体大小约14 mm，瘤顶指向内侧和前方；F. 交叉造影显示前交通代偿良好；G. 动脉瘤前后置入金球囊孤立动脉瘤；
术后神志清楚，四肢活动正常。术后1 d，头痛明显缓解；术后2 d复查CT未见出血和缺血表现；术后3 d拔出鼻腔纱条，鼻腔无出血和脑脊液漏。再次向病人及家属交代治疗方案，可选择再次手术切除残余肿瘤、药物治疗或放射治疗。病人和家属拒绝进一步手术治疗，给予口服溴隐亭片剂和甲状腺素片剂。
术后7 d出院时复查垂体激素示泌乳素下降至160 ng/ml；双眼视力恢复至眼前5 cm指数，双侧眼睑可部分抬起，眼球活动没有恢复。病检结果证实垂体腺瘤合并出血。出院后3个月随访动眼神经功能完全恢复，视力恢复至术前水平。术后6个月复查头颅MRI示残余垂体瘤约1.3 cm，主要位于鞍内，鞍上视神经和视交叉结构清晰无受压迹象，垂体炳居正中（图1H~J）。泌乳素水平降至正常范围，病人接受γ刀治疗。14个月随访病人生活和工作能力良好，没有因闭塞右侧颈内动脉孤立动脉瘤出现新的神经系统症状。
图1H~J.术后MRI，右侧大脑及基底节区没有缺血表现，残余垂体瘤约1.3cm，主要位于鞍内，鞍上视神经和视交叉结构清晰无受压迹象
2. 讨论
完全包埋在垂体腺瘤内的动脉瘤非常少见，到目前为止仅有10多例动脉瘤包埋在垂体腺瘤内的报道，在这些病例报道里，仅有2例表现为动脉瘤破裂出血造成垂体卒中，仅有1例以鼻衄发病的包埋在垂体腺瘤内的动脉瘤破裂出血的报道，该病例在等待手术过程中动脉瘤再次破裂出血出现致命的鼻衄而死亡。
目前研究认为垂体腺瘤容易合并动脉瘤的机制有以下几方面因素：垂体腺瘤膨胀性生长造成临近的
血管被拉长或挤压扩张；肿瘤细胞直接侵润和侵蚀动脉壁造成局部薄弱；神经内分泌因素，生长激素腺瘤分泌的生长激素导致
高血压和
糖尿病，引起全身动脉粥样硬化和动脉壁变性，这可能是生长激素腺瘤容易合并动脉瘤的原因；肿瘤生长增加了供应肿瘤血管的张力和血流动力学改变。
目前，垂体腺瘤并发动脉瘤的
诊断似乎不难，每例疑似垂体腺瘤的病人，术前都会常规行头部MRI检查，然而仍有漏诊的可能，因为MRI准确率并不是100%。Teng等报道如果MRI发现“流空”信号则可以肯定动脉瘤的存在，然而“流空”信号在T1序列、T1 增强序列、T2 序列上灵敏度分别是88%、22%和88%。而且，Olsen等发现80%的大动脉瘤瘤腔内有
血栓，而血栓和血凝块MRI信号变化很大，因此术前漏诊还是有可能的。如果包埋在垂体腺瘤内的动脉瘤漏诊，术中会出现致命的大出血。
本文病例术前MRI没有发现流空信号，但在垂体腺瘤右前方发现0.8 cm异常信号，为排除合并动脉瘤特意安排的术前MRA也没有发现动脉瘤，造成术中动脉瘤再次破裂出血，用速即纱和明胶海绵压迫后出血停止，否则病人可能因大出血死亡。这证明MRA
诊断动脉瘤也存在假阴性的可能。垂体腺瘤合并动脉瘤的治疗要充分考虑病人的
临床表现、垂体腺瘤的类型、肿瘤和动脉瘤的部位、大小和形状，再审慎选择治疗方案。
本文病例鼻衄和垂体卒中是瘤内动脉瘤破裂所致，瘤内包括鞍区和海绵窦内的压力很高，所以视力下降迅速；经鼻部分减压后立即行颈内动脉闭塞和动脉瘤的孤立术，肿瘤和海绵窦内的压力明显下降，可能是颅神经功能很快恢复的原因。总之，垂体腺瘤术前评估要充分重视，对鼻衄和垂体卒中发病的垂体腺瘤，术前一定要做血管造影检查排除合并动脉瘤，以免术中出现致命的大出血。
原始出处：
来源：中国临床神经外科杂志
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