高阶解剖：皱眉肌究竟是一块降肌，还是内侧眉毛的提升肌？

Hey guys，皱眉肌（CSM）传统上被描述为一种小而窄的肌肉，起源于眶上嵴的内侧端，并插入眶弓中部上方的皮肤。它通常与眉毛下垂和垂直眉间纹的形成有关，在已发表的研究中有6项（91%）导致愤怒或专注的表达。由于其在眉毛下拉中的作用，CSM通常是前额年轻化手术的目标，在偏头痛的手术治疗中也被切除。然而，由于有证据表明，这一功能在解剖学文献中一直存在争议，在一项研究中（9%），CSM也在提升内侧眉方面发挥了作用。例如，Isse等人对10具新鲜尸体半头进行了解剖，重点是CSM的起源和插入。他们的研究表明，CSM的作用比以前认识到的更复杂，肌肉作用导致内侧眉抬高和外侧眉凹陷，从而形成眉毛的正弦形状。对CSM功能的重新评估对美容医学，特别是肉毒毒素注射的管理具有重要意义。深入了解CSM的全方位动作对于在面部年轻化手术中实现自然和理想的结果至关重要。本文深入探讨了围绕CSM功能的争议，重新评估了它的作用，并通过一项前瞻性的自我比较和半面研究讨论了这些发现的临床意义。

材料和方法

解剖学考虑

CSM在控制眉毛运动和面部表情方面起着至关重要的作用，特别是那些与愤怒和专注等情绪相关的表情。它起源于眉弓的内侧端，向外侧延伸，插入眶弓中部上方的皮肤深层。CSM穿过额肌和眼轮匝肌（OOM），这归因于其在面部表情中的复杂作用。从解剖学上讲，CSM可以表现为两种形式：一种是眶上嵴内侧端的短而窄的锥体结构，另一种是沿着眶上嵴内半部延伸的长而窄的肌肉。CSM位于额肌和OOM下方深处，形成前额深层肌肉层的一部分。它由两个头组成：横向（外侧）头和倾斜（内侧）头。两个头都起源于眼眶边缘的超内侧，距离内眦约10毫米。横向头部约7.5毫米厚，横向延伸并插入眉毛的中间三分之一，与OOM和额肌混合。与此相反，斜头平行于下眉，并插入眉心内侧。这个斜头可以窄也可以宽；窄型在横头内侧三分之一处与额肌融合，而宽型覆盖范围更广，往往会产生更强的眉毛收缩。斜头的纤维经常与横头的纤维融合，因此很难区分它们。尽管存在这些变化，但两种类型的注射点通常是相同的。

从历史上看，CSM一直被认为是主要的眉毛降肌，与OOM的内侧部分协同工作。传统上，CSM被描述为向下和向内侧拉眉毛，形成垂直的眉间皱纹，这是愤怒或高度集中表达的核心。然而，这一最新的理解并没有完全解释CSM的观察到的运动，特别是肌肉活动时眉头的抬高。Isse等人的研究对这种运动进行了彻底的解释，该研究将CSM描述为在其内侧和上边缘牢固地锚定在骨膜上，而其外侧和下边缘仍然不与骨膜连接，而是终止于眶上神经外侧的真皮。这种独特的结构布置允许更大的运动范围，并能够精确控制眉毛的运动。因此，根据CSM与额肌和OOM的相互作用，CSM有助于降低外侧眉和内侧眉的高度和中间化（图1）。CSM由面神经额支和角神经支配，内眦神经由面神经颧支和颊支联合形成。横头主要由额神经的终末支支配，而斜头则由角神经供应。角神经在内眦前方移动，从下方为肌肉提供神经支配。

图1

另一个值得注意的肌肉是降眉肌（DSM）。最初被认为是CSM的一部分，这种扇形肌肉起源于上颌骨的额突，与OOM密切相关，因此难以分离。Daniel等人最近的研究表明，DSM起源于额骨的鼻部，位于内眦韧带上方约1厘米处，并插入眉毛内侧下方的皮肤，证实它是一种独特的肌肉。Cook等人后来证实了这些发现，进一步指出DSM插入真皮中，位于内眦肌腱上方约13-14mm处。这种起源和插入使DSM能够作为眉毛的独立降肌，与CSM和OOM不同。Knize等人证实，这种肌肉会主动压低眉毛的内侧部分，并有助于形成垂直的皱纹和J状纹，特别是在眉毛内侧。肉毒毒素阻断皱眉肌后会导致内侧眉抬高。之后，降眉肌（DSM）开始被认为是一种有贡献的降肌。

关于皱眉肌作为升降机的潜在作用，解剖学上仍存在争议，正如Isse等人所提出的，Rouvie're等人在随后的一本书中进一步支持了这一观点。这促使我们需要进行研究，以进一步评估肌肉的功能。

研究

从2019年1月6日到2024年1月7日，进行了一项为期五年的前瞻性、自我比较和半面研究，涉及298名接受肉毒毒素注射的患者。主要目的是评估不同注射技术对CSM的功能影响和相关的眉毛动力学，特别关注挑战CSM仅作为眉毛降肌的传统观点的解剖学研究。研究人群包括262名（88%）女性患者和36名（12%）男性参与者，平均年龄为40岁（范围25-65岁）。纳入标准包括没有认知障碍或精神疾病的患者。排除标准是全面的，包括已知对A型肉毒毒素、人白蛋白或蔗糖过敏的人，以及在治疗区域患有全身性肌肉疾病、感染或炎症的人。其他排除因素涉及损害口颌系统的情况，如三叉神经痛、上睑下垂的迹象或肌肉活动的任何病理性减少。此外，在过去6个月内接受过涉及A型肉毒神经毒素的上三分之一面部手术或美容治疗的患者也被排除在外。该研究遵循了《赫尔辛基宣言》（1996年）中概述的指导方针和良好临床实践。

使用的肉毒毒素是Xeomin（德国法兰克福Merz美学公司）。所有患者在开始时都接受了评估，重点关注皱眉、微笑和隆眉时的皱纹和肌肉过度活跃，同时也考虑了眉毛的位置。作者记录了人口统计信息，如性别、年龄、种族、相关病史、既往毒素治疗以及既定的纳入和排除标准。该研究专门评估了肉毒毒素完全生效后眉毛位置的变化、中央皱眉纹、J纹和Ω皱纹的形成，而不主要关注治疗的持续时间。作者通过一系列照片记录了患者的治疗情况，详细说明了每个特定点的注射深度和目标肌肉解剖结构。在图中，红色表示深注入深度，绿色表示浅注入，黄色表示中间注入深度。注射圆圈内的照片中标明了使用的单位。

表1

患者分为七组，每组针对CSM和相关肌肉的特定解剖区域：第1组：评估CSM中部（肌肉斜交和横交部分的连接部分）：该研究包括20名年龄在25-65岁之间的患者（16名女性和4名男性）。其中，19名患者（95%）为中东裔，1名患者（5%）为南亚裔。未发现相关病史。每位患者接受了2个单位的肉毒毒素注射，深入CSM的中部。该研究评估了眉毛变化、中央皱眉纹、J纹和Ω皱纹。

第2组：评估外侧低位CSM（肌肉的横向部分）：该组由20名患者组成（18名女性和2名男性），年龄在25-48岁之间。其中，20名患者（100%）为中东族裔。1例（5%）为轻度β地中海贫血。治疗针对CSM的横向部分，沿眉毛边缘、眶上切迹外侧向表皮-真皮浅层注射，延伸至皱眉时形成的最后一条压痕线。每位患者每个注射点接受1个单位（2-5个点，具体取决于横向部分的范围）。这种方法也可能导致轻微扩散到OOM中，在那里它与CSM纤维互连。该研究评估了眉毛变化、中央皱眉纹、J纹和Ω皱纹。

图2

第3组：DSM评估：在该组中，20名年龄在26-52岁之间的患者（16名女性和4名男性）接受了针对DSM的注射，注射深度为肌肉内侧，距离内眦线10毫米。其中，15名患者（75%）为中东族裔，5名患者（25%）为高加索人。未发现相关病史。每位患者每侧接受4个单位。该研究评估了眉毛变化、中央皱眉纹、J纹和Ω皱纹。

图3

第4组：评估下外侧CSM（横断部分）和DSM：该组由20名患者（19名女性和1名男性）组成，年龄在30-49岁之间。其中，20名患者（100%）为中东族裔。1例（5%）既往有控制良好的甲状腺功能减退病史。治疗针对CSM的横向部分，沿着眉毛发际线、眶上切迹外侧向表皮/真皮表面注射，并延伸到皱眉时形成的最后一条压痕线。每位患者每个注射点接受1个单位（2-5个点，具体取决于横向部分的范围）。随后，他们接受了针对DSM的注射，该注射在肌肉深处，距离内眦线10毫米处进行，每位患者每侧接受4个单位。该研究旨在确定注射两种肌肉对眉毛变化、中央皱眉纹、J纹和Ω皱纹的联合影响。

图4

第5组：侧低CSM（右半脸）与侧低CSM和DSM（左半脸）之间的分面评估：这项分面研究涉及20名年龄在30-56岁之间的患者（19名女性和1名男性）。其中，17名患者（85%）为中东族裔，3名患者（15%）为高加索人。2例（10%）既往有控制良好的II型糖尿病病史。右侧面部注射肉毒毒素，仅针对外侧低位CSM，而左侧则同时针对下侧CSM和DSM。每位患者每个注射点接受1个单位（2-5个点），具体取决于横向部分的范围。随后，他们接受了针对DSM的注射，该注射在肌肉深处，距离内眦线10毫米处进行，每位患者在左侧接受4个单位。该研究评估了眉毛变化、中央皱眉纹、J纹和Ω皱纹。

图5

第6组：分面面部评估传统技术（右半脸）与改良技术（左半脸）传统技术针对中间CSM（横向和斜向中间部分）和高侧CSM（高侧斜向部分）。相比之下，改进的技术侧重于横向低CSM（横向部分）和DSM。降眉肌用4个单位的单次中央注射进行治疗，以中和其降压作用，并确保公平的比较。这项研究涉及98名年龄在25-55岁之间的患者（89名女性和9名男性），他们都是参加观察项目的医生或诊所工作人员。在这些患者中，51名（52%）是中东族裔，9名（9.2%）是西班牙裔/拉丁裔，9名是南亚裔，1名是东南亚裔，28名是高加索人（28.6%）。2例（2%）既往有控制良好的II型糖尿病病史，1例（1%）甲状腺功能减退症得到良好控制，1例行子宫内膜异位症，9例（9.2%）轻度β地中海贫血。在经典技术中，4个单位被注射到中间CSM，2个单位被注入到高侧CSM。在改进的技术中，每位患者在下外侧CSM上的每个注射点接受1个单位的注射，根据横向部分的范围，注射点的数量在2到5个之间。此外，靶向DSM的注射在肌肉深处进行，距离内眦线10毫米，左侧有4个单位。主要观察指标是两种技术之间眉毛抬高的差异。

图6

第7组：对改良技术进行评估，并对前额纹和鱼尾纹进行额外治疗。该组包括100名患者（85名女性和15名男性），年龄在27-56岁之间。在这些患者中，60名（60%）为中东族裔，3名（3%）为西班牙裔/拉丁裔，4名（4%）为南亚裔，33名（33%）为高加索人。2例（2%）有控制良好的甲状腺功能减退病史，12例（12%）有轻度β地中海贫血。除了前面提到的改良技术（DSM和低侧CSM）外，还增加了两个新的治疗区域：鱼尾纹和前额纹。对于鱼尾纹，治疗包括4个点：眉毛点4个单位，眼眶边缘另外3个点各2个单位，在肌肉内表面给药。对于前额，治疗涉及2条皱纹，每线由5个点组成，每个点2个单位。一条线沿着Cotofana的转换线，另一条线位于其上方1厘米处。注射在肌肉内表面进行。重点是评估治疗这些区域对Ω皱纹外观的综合影响，并评估CSM和额肌之间的功能关系。

所有组均由一名内部评估员（N.F G）和一名外部评估员（JM.Z）进行评估，他们都是肉毒毒素治疗专家。评估包括在肉毒毒素达到峰值疗效后两周对患者进行体检和照片记录。该评估由内部评估员（N.F G）进行，他评估了由内部医生（C.M-G）注射的病例。随后，外部评估员（JM.Z）对这些病例进行了评估。外部评估人员的意见进一步加强了这一过程。评估侧重于比较各组的变化。在第1-5组中，评估人员专门比较了眉毛位置、中央皱眉纹、J纹和Ω纹的外观。在第6组中，除了之前的标准外，重点是评估两种技术在眉毛抬高方面的差异。最后，在第7组中，根据之前的评估分析了治疗的总体效果。

图7

统计分析评估的数据具有前瞻性。因此，在基线检查时以及在身体评估期间的两周内，对患者的中央皱眉纹、J纹、Ω皱纹和眉毛位置的外观进行了评估。他们都被评定了两次：一次由内部评估医生评定，一次由外部独立医生评定。反映评分之间相关性和一致性的适当指标是组内相关系数（ICC）。在这项研究中，该指数是基于双向随机效应模型计算的。

结果

在肉毒毒素注射后15天对结果进行了评估，在此期间评估了眉部位置的变化和表情纹的减少。为了确保结果的准确性，在治疗前和治疗后15天分别拍摄了照片，以便对每种技术的效果进行客观比较。每个研究组的结果如下。作者评估了治疗前后的结果，并得出了结果的结论（表1）。

第1组：评估中间CSM（肌肉斜交和横交部分的连接部分）：将2个单位注射到中间皱眉肌中，没有明显的中间眉抬高。中心皱眉线和J线有轻微改善，所有患者的Ω皱纹都有所增加（图2）。

第2组：外侧低位CSM（肌肉的横向部分）的评估：该组所有患者均未出现明显的中眉抬高。然而，中央皱眉线完全改善，而J线仅观察到轻微改善。所有患者的Ω皱纹都没有变化（图3）。

第3组：DSM评估：在所有患者中，针对DSM的治疗导致中眉显著抬高，中央皱眉线改善甚微，J线明显改善。此外，观察到Ω皱纹的增加（图4、5）。

图8

第4组：低侧CSM（横向部分）和DSM的评估：在所有患者中，这种注射组合导致了中眉显著抬高，中央皱眉线和J线完全改善，但与Ω皱纹的增加有关（图6）。

第5组：侧低CSM（右半脸）与侧低CSM和DSM（左半脸）之间的面部分割评估：与右侧相比，面部左侧的眉毛明显升高。左侧J线缺失，左侧中央皱眉线的改善更为明显。此外，在所有患者中，仅在左侧观察到Ω皱纹的增加（图7）。

第6组：传统分体式面部评估技术（右半脸）与改良技术（左半脸）。与传统技术相比，改良技术导致眉毛抬高，这一结果在所研究的98名患者中的大多数人中是一致的（图8、9、10、11、12、13）。

图9

第7组：对改良技术进行评估，并对前额纹和鱼尾纹进行额外治疗。眉心线、J线、前额皱纹和鱼尾纹明显升高和改善。然而，该组中有70名（70%）患者在皱眉时出现了更明显的Ω皱纹，这表明需要对该技术进行额外的修改。这一结果表明，不使用中高侧皱眉肌会显著促进Ω皱纹的形成，突显了这些肌肉与额肌在提升眉中段方面的积极作用（图14、15）。评估的评分者间可靠性在基线时评估了中心皱眉纹、J纹、Ω皱纹和眉毛位置的出现，并在身体评估的两周后再次评估。为了评估治疗医生和独立医生记录的评估之间的一致性，使用组内相关系数（ICC）进行了评分者间的可靠性分析。ICC是基于双向随机效应模型计算的。两个评分者之间的协议非常好，基线和治疗后两周的ICC值分别为1.00、0.92、1.00和0.96，用于改善中心皱眉线、J线、Ω皱纹和眉毛隆起。

图10

讨论

在现有文献中，CSM传统上被确定为一种主要的眉毛降肌，与DSM和OOM的内侧部分一起工作。大多数研究都强调了它在眉毛之间形成特征性垂直皱纹的作用，即向下和向内画眉毛，这与愤怒或痛苦的表达有关。然而，这一描述并没有完全解释CSM参与其他表达，如悲伤，在悲伤中可以观察到内侧眉毛的抬高。

Hwang等人的系统综述进一步强调了CSM解剖和功能的复杂性和可变性，揭示了不同研究中CSM的起源、过程、插入和神经支配的显著差异。CSM起源于不同的部位，包括内侧眶上缘、内侧额骨、内侧眶下缘和上鼻突。其插入点也各不相同，肌肉延伸穿过额肌和OOM，或仅穿过其中一个，主要插入眉毛的中半部分或内侧。该综述强调，虽然CSM主要以其在眉下垂和内侧牵引中的作用而闻名（91%），但也有证据支持其在提升内侧眉和压低外侧眉方面的作用（9%）。

图11

这一功能一直是解剖学文献中争论的主题。2001年的一项研究深入探讨了CSM的作用，表明它可以提升内侧眉毛。研究发现，CSM与额肌内侧协同作用。这导致对内侧眉的降眉肌、DSM和OOM的拮抗作用，同时与眉内侧三分之一的额肌协同作用。这些肌肉动作导致前额中央水平皱纹的形成，并使眉毛下方的上眼睑皮肤隆起，有助于表达“痛苦和折磨”。值得注意的是，虽然Isse等人在他们的研究中没有确定皱眉肌的两个部分，但后来的研究人员，如Yi-KH等人，认为如果斜向部分太小，这些部分可能不可见。针对主要导致中央皱眉线形成的低侧CSM（横向部分），有效地消除了这条线。

图12

在肌肉插入皮肤的水平上进行注射，可以使一些毒素扩散到OOM中。这种扩散通过抵消OOM的压眉效果，略微提高了眉毛的高度。相反，如果斜向部分较厚，由于肌肉力量和大小的增加，患者更有可能出现明显的中央皱眉线，以及与额肌相互作用更大的ω线。DSM主要负责眉毛凹陷和J线的形成，降眉肌和OOM起到共同抑制作用。由于扩散，麻痹DSM也会影响OOM和降眉肌，从而中和中眉的抑郁。然而，这会使CSM和额肌活跃，从而导致Ω皱纹的发展。这表明，当医生想要抬高眉毛时，最佳的方法是针对低外侧CSM（横向部分）和DSM，同时避免中间CSM，因为后者与额肌结合起着升降机的作用。

图13

作为半面研究的个人比较研究表明，与传统技术相比，这种改进的技术可以提高眉毛高度。对CSM作用的误解，特别是在肉毒毒素注射的情况下，可能会导致治疗效果不佳，包括过度上睑下垂或外观不自然。这些发现对美容医学，特别是肉毒毒素注射具有重要意义。了解CSM的全部功能对于优化治疗至关重要。此外，这些见解强调了在评估肉毒毒素治疗的面部肌肉时，需要考虑不太常见的表情，如悲伤或担忧。研究局限性可能包括扩散影响评估结果准确性的可能性。然而，通过精确定位注射部位、使用数量、仔细控制注射深度以及使用低扩散率毒素，如Xeomin，可以缓解这种情况。

虽然改良后的技术可以提高眉毛的高度，但也会导致Ω皱纹的增加，这可能会损害患者的最佳美学效果。这个问题已经通过对技术的额外修改得到了解决，这超出了本文的范围。本研究主要是评估性的，侧重于分析和比较既定群体的变化。这项工作的目的不是寻求在结果之间建立优势，而是描述观察到的变化。作者正在积极研究一种基于这些发现的新型注射技术，以在肉毒毒素治疗后实现自然的面部表情。与传统技术相比，这种方法旨在避免Ω线并保持更高的眉毛位置，同时评估疗效并确定在实现所需美学效果方面的优势。 

图14

结论

这项研究挑战了传统观点，即CSM只是一种主要的眉毛降肌。这表明CSM在眉内侧抬高中也起着重要作用。这种细致入微的理解突显了综合方法在美容医学中的重要性，特别是在肉毒毒素注射中。对于从业者来说，这些知识至关重要，因为它可以显著影响审美结果和面部表情的整体平衡。

图15

参考文献

1. Muñoz-Gonzalez C, Fakih-Gomez N. Resolving the Controversy Surrounding the Function of the Corrugator Supercilii Muscle. Aesthetic Plast Surg. 2024 Oct 24. doi: 10.1007/s00266-024-04454-8. Epub ahead of print. PMID: 39448446.