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曲乐丰:颈动脉外伤新分型及救治原则和关键技术探讨

Tags: 关键技术   颈动脉外伤   救治原则      作者:《门诊》杂志 更新:2020-12-31

 

颈动脉由于解剖部位特殊且重要性大,一旦发生创伤,通常会造成严重后果,甚至威胁生命。2020年11月27~28日,第三届东方血管外科大会暨2020上海市医师协会血管外科医师分会年会期间,海军军医大学第二附属医院(上海长征医院)血管外科曲乐丰教授分享了他们中心在这方面的治疗经验。


病例分享

病例1(男,31岁)

现病史:颈动脉按摩后右颈部疼痛伴头晕、右侧视力下降2周。

体格检查:右颈动脉波动减弱,左侧视力1.5,右侧视力0.4。

诊断:颈部钝性伤致颈总动脉夹层闭塞。

CTA:右侧颈总动脉夹层伴长段闭塞。

CTP:右侧脑灌注显著减低。

手术过程(一):术中造影显示右侧颈总动脉完全闭塞,远端显影。超选闭塞CCA,无法进入真腔。

手术过程(二):颈部切口显露颈动脉(CCA、ICA、ECA)。6 F短鞘穿刺ECA,导丝导管进入真腔。CCA逆行支架植入BARD Luminexx 8×100 mm支架后造影。

术后结果:头晕较前明显缓解、视力改善。右侧视力由术前0.4提高至1.0。

术后6个月随访:CTA显示支架在位通畅,无再狭窄发生;CTP显示右侧脑灌注改善明显。

病例2(男,63岁)

现病史:喉癌术后5年,放疗3年,突发大出血4小时。我院五官科开放手术探查见左颈总动脉破口、周围组织松脆、缝合止血困难。一边压迫,一边转至DSA手术室,请血管外科台上会诊。

手术过程:主动脉弓造影,明确病变情况。植入GORE Viabahn 8×60 mm自膨式覆膜支架。完成止血,挽救患者生命。

病例3(男,22岁)

主诉:鱼钩致右颈动脉锐性伤3日。

现病史:锐利鱼钩扎伤右颈部,即刻失血约800 ml。外院气管插管,再次手术探查,见颈总动脉破裂。予以纱布填塞,伤口外真空负压吸引。转至我院进一步治疗。

体格检查:BP 100/60 mm Hg,HR 100 bpm,意识淡漠,嗜睡,四肢活动可。右颈部可见“十字型”手术切口,右颈部触及一搏动性肿块,直径约7 cm,听诊闻及吹风样杂音,气管左偏。

CTA:右侧颈总动脉假性动脉瘤。

诊断:右颈部开放性锐性伤;右颈总动脉破裂,假性动脉瘤形成。

一期手术:右颈总动脉造影+覆膜支架腔内修复术。植入GORE Viabahn 9×50 mm自膨式覆膜支架。

二期手术:右颈部清创+血肿清除术。

术后2天:气管拔管。恢复佳,无遗留神经系统并发症。

术后6个月随访:CTA显示支架在位通畅,无再狭窄发生。

颈动脉外伤诊疗

概 述

颈动脉外伤常见、危害重,占整个周围血管损失5%~8%。颈部外伤检出颈动脉创伤比例3%~10%。其中,锐性伤检出颈动脉创伤比例4.9%~6%,钝性伤检出颈动脉创伤比例1%。处置不当(如:救治不及时、评估不到位、方式不合理、围手术期管理不规范),预后较差。缺血性卒中发生率60%,平时死亡率高达19%~43%,战时死亡率高达44%。

颈动脉部位特殊、靶器官重要、处理困难。毗邻食管、气管、颈内静脉,出血易压迫窒息。失血量大,易进展为失血性休克,甚至死亡。承担大脑血供,抢救“时间窗”窄,闭塞易致残、致死。邻近喉、甲状腺、颅神经等。位于躯体“交界区”,不易防护。

一、总结致伤原因,明确伤情

致伤原因不同,危害后果不同。主要有锐性伤、钝性伤和特殊类型伤。

锐性伤:起病急,病程短。可由刀具、玻璃、弹片、大多数医源性损伤所造成。伤口较小:血肿压迫引起室息、AVF、神经损伤、合并颈内静脉损伤;伤口较大:失血性休克、AVF、神经损伤、合并颈内静脉损伤。

钝性伤:起病急或隐匿,病程有长有短,致伤因素多。可由钝器、震波、按摩等造成。夹层发生导致缺血性卒中、血肿压迫引起窒息。

特殊类型伤:可能是由放疗引起皮肤硬化、组织黏连、血管松脆;各类化学制品(汞等)造成。

二、探索TOPIC分型,协助诊疗

1、T:Time(时间窗)

颈动脉司职头向血供,损失后极易影响大脑缺血。从发病到救治的时间长短,影响抢救的成功与否。根据损失时间,可分为以下4型。

T0(超急性期):6小时内,有效挽救半暗带组织时间窗为4.5小时内或6小时内;

T1(急性期):6小时~2周,血栓完全机化、纤维化约2周;

T2(亚急性期):2周~2约,合并大面积脑梗、脑出血,须间隔约6周以上外科干预;

T3(慢性期):2月以上。

2、O:Open/Closed(开放与否)

伤口开放或者闭合,致伤后果不同。开放伤口大,可导致失血性休克,开放伤口小或闭合伤口,可由于血肿导致窒息。

分为2型:O1(开放伤)可看到存在皮肤开放伤口,“有进有出”或者“有进无出”;O2(闭合伤)无皮肤伤口,但肿胀、结块、淤青、气管偏移。

3、P:Position(部位)

损失部位高低,决定手术方式。损失部位过高或过低,难以解剖显露,推荐腔内修复;损失部位适中,可选择开放或腔内修复。根据不同部位,可分为3型。

P1区:环状软骨水平以下,位置较低,解剖显露相对困难;

P2区:环状软骨-下颌角之间,对应颈动脉分叉附近,解剖显露相对方便;

P3区:下颌角-颅底之间,位置较高,解剖控制相对困难;

P2区可选择开放或腔内手术修复,P1和P3区多推荐腔内手术修复。

4、I:Injury degree(损失程度)

影像学评估或术中探查得到的颈动脉损失程度,决定具体修复方式,分为4型。

I0:轻微挫伤或不影响血流动力学的壁间血肿;

I1:形成影响血流动力学的颈动脉夹层/闭塞;

I2:颈动脉部分断裂、出血(假性动脉瘤);

I3:颈动脉完全离断、出血(假性动脉瘤、远端不显影)。

5、C:Cerebral & neuronal function(头向血供与神经功能)

准确评估头向血供与神经功能,对预防卒中、降低致残率、判断预后具有重要意义。

C1:头向血供轻微影响(管腔狭窄<50%),无神经功能缺损,一般情况可;

C2:头向血供部分中断(管腔狭窄50%~70%),部分神经功能缺损;

C3:头向血供完全中断(管腔狭窄>70%)或合并严重神经功能障碍,例如失语、昏迷或偏瘫等。

三、遵循ABC原则,指导救治

颈动脉外伤的三大核心挑战:颈部血肿压迫引起的窒息(Airway obstruction)、颈动脉开放性创伤引起的失血性休克(Bleeding)以及外伤性闭塞、夹层等引起的头向缺血(Celebral ischemia)。针对这些挑战,提出相应“ABC”救治原则。

第1阶段:现场急救与转移后送

基于损失控制理念,建立抗压气道,切实有效止血。现场急救,包括:立即压迫止血、建立气插管解除窒息压迫、固定颈部和抗休克;转移后送,包括:固定颈部、保证有效压迫止血、维持气道通畅、分秒必争,并快速了解原因。

第2阶段:院内探查与修复。

充分发挥各学科优势,院内多学科协作救治。根据生命体征是否平稳,边支持、边评估、边救治(图1)。


图1. 院内诊疗流程

颈动脉连续性破坏、活动性出血、进行性血肿、失血性休克、严重皮下气肿、气管受压。满足以上任意情况时,有急诊手术指征。

开放手术适用于:开放伤且位于环状软骨-下颌骨之间的O1P2型患者。

图2. 分型与术式选择

复合手术适用于:损失部位过低或过高的P1和P3型;颈部解剖复杂、软组织损失严重、开放手术无法有效控制出血的P2型(也见于放疗后颈动脉破裂患者)。手术要点:DSA弓上动脉造影明确损失位置及管腔条件;覆膜支架修复破口、恢复头向血供;同期或者二期进行清除血肿,解除气道压迫;根据创面条件进行一期或者延期缝合。

本中心经验

2012年4月~2020年10月,本中心接诊22例颈动脉创伤患者。女性10例,男性12例。年龄在22~73岁,平均年龄42.2岁。大多数患者合并多种症状,包括:呼吸困难17例、失血性休克12例、头向缺血症状13例。按致伤机理分类:锐性伤14例,钝性伤4例,其它4例(放疗后破裂3例,汞中毒1例。按病因分类:切割伤8例,医源性创伤6例,头颈部放疗后创伤3例,颈部按摩创伤2例,车祸至钝性撞击创伤2例,汞中毒1例。TOPIC分型具体情况,见表1。


表1. TOPIC分型情况

治疗技术成功率100%,所有患者均重建/复通颈动脉。术后症状明显好转:血肿压迫全部解除,失血性休克被纠正,头向缺血症状改善。3例出现术后高灌注表现,复查头颅CT无脑出血发生,1周内完全恢复。

平均随访14.3个月(3~34个月),与手术相关的心肌梗死、脑卒中或死亡发生,未见再次破裂/夹层发生,未见原有症状复发,未见颈动脉再狭窄发生。

总 结

颈动脉外伤较为常见,且病情凶险、危害重。成功救治报道少,系统救治体系缺失。总结致伤原因,明确伤情。探索TOPIC分型,协助诊疗。遵循ABC原则,指导救治。提高颈动脉外伤救治成功率,降低并发症发生率。

来源: 门诊新视野
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