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新冠肺炎合并糖尿病患者:控好血糖,才能守住生命线

Tags:    更新:2021-01-13

突如其来的新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情席卷全球,临床实践和相关研究证实,COVID-19对糖尿病或高血糖患者威胁极大。在我国,合并糖尿病者的粗死亡率(7.3%)是无合并症患者(0.9%)的8倍。良好的血糖管理在COVID-19的综合救治过程中尤为重要。

然而与专业内分泌科医师相比,多数一线呼吸科医师和重症监护专家缺乏对血糖的关注及糖尿病治疗的临床经验,这可能导致糖尿病患者的血糖波动。

因此,来自四川大学华西医院的马晚霞、冉兴无两位学者参照《糖尿病患者合并新型冠状病毒肺炎的管理建议》《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》《中国住院患者血糖管理专家共识》、国内外与糖尿病合并其他病毒(如H1N1、SARS、MER等)感染有关的循证医学证据和临床经验,以及ICU患者的血糖管理对其并发症及死亡率影响的相关研究,为COVID-19合并高血糖或糖尿病患者提出了血糖管理建议。

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为何应重视COVID-19合并糖尿病患者血糖管理?
糖尿病患者易于罹患各种感染,其中呼吸道感染尤为常见。

这可能是由于糖尿病患者免疫功能较低,尤其是病程较长、老年且有多种慢性并发症的患者,更易合并各种感染。

长期血糖控制不良导致的低蛋白血症、贫血等营养不良状态会影响一系列免疫细胞(如CD3+T细胞、CD4+/CD8+T细胞、NK细胞等)的免疫功能。长期高血糖可导致淋巴细胞和巨噬细胞释放白介素-10(IL-10)受到抑制,降低多形核白细胞的流动性、趋化性和吞噬性。随着糖化血红蛋白A1c(HbA1c)水平升高,糖尿病患者免疫球蛋白糖基化程度增加,直接损害抗体的生物学功能。

此外,新型冠状病毒(SARS-CoV-2)的功能性受体血管紧张素转化酶2(ACE2)在胰岛细胞中有表达。高血糖或糖尿病患者受到感染后,病毒可能导致患者胰岛细胞破坏,进而导致患者高血糖发生或糖尿病患者血糖恶化。 

糖尿病病情的加重可进一步加重感染,形成恶性循环,更易发展为重症,增加住院率与死亡率。

因此,及早有效地控制血糖将有助于患者提高自身免疫力,降低患者重症及死亡的风险。

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住院COVID-19合并糖尿病患者的治疗原则
应根据病情程度制定相应的血糖控制目标和治疗策略。在我国,近60%的糖尿病患者未被诊断,因此需对住院COVID-19患者进行全面的病情评估。
住院COVID-19合并糖尿病患者病情评估建议如:

①根据COVID-19患者的病情,如发热、乏力、血常规检查情况、肺部CT检查情况等评估患者病情的严重程度。

②通过检测COVID-19患者随机血糖(RBG)和/或糖化血清白蛋白(无糖尿病史者)及HbA1c(有糖尿病史者)、尿酮体水平,评估是否需要进行相关的进一步检测。

对于没有糖尿病史,HbA1c≤6.5%但RBG≥7.8 mmol/L的轻型及普通型COVID-19患者,建议行标准的口服葡萄糖耐量(OGTT)及胰岛素释放试验以明确诊断,并行胰岛素自身抗体( IAA)、胰岛细胞抗体(ICA)及谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)检测。

③评判COVID-19患者发生低血糖的风险

患者高龄,糖尿病病程长,入院前有频发低血糖病史以及多种并发症存在,表明该患者低血糖发生风险较高;反之,则风险较低。

④评判COVID-19患者年龄及全身其他器官功能状况

评估年龄、是否存在其他器官功能不全及心脑血管疾病、营养状态、进食等情况。

住院COVID-19合并糖尿病患者的血糖管理目标

综合建议如表1所示。

对于COVID-19临床分型为重型或危重型者,其血糖控制目标尚存争议。重症患者保护性机体应激可能会使重症患者平均血糖水平升高,学界倾向于应激性高血糖不需严格干预,过于严格控制血糖对于病情无益,但血糖>12 mmol/L可能对机体有害。 

对于高龄、有多器官功能损害且较高低血糖发生风险者,建议根据临床情况及合并症予以个体化控制目标。

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表1. 不同病情程度COVID-19合并糖尿病患者的血糖管理目标分层

住院COVID-19合并糖尿病患者的治疗策略
所有针对COVID-19的治疗常规不变。除此之外,还应合理饮食、适当运动、控制及监测血糖、监测血压、规律作息、保持心情愉悦。

 新诊断糖尿病的患者可参考《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》 予以干预;既往确诊的糖尿病患者若血糖控制尚可,可参考院外治疗方案。

与常规控制方案不同,COVID-19合并糖尿病建议首选胰岛素控制血糖,暂停使二甲双胍。综合建议如表2所示。

若轻型、普通型、重型或危重型患者经过积极救治,临床状况稳定,肺部炎症完全吸收,进食规律后,可恢复使用口服降糖方案*治疗。

*如二甲双胍和格列齐特

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表2.不同病情程度COVID-19合并糖尿病患者的治疗策略

总结
COVID-19合并糖尿病患者重症比例高、救治困难、死亡风险大,部分患者病情变化迅速,对于高血糖或糖尿病患者血糖的监测、管理及动态策略调整在COVID-19的综合救治过程中尤为重要。

此血糖管理建议的提出,旨在帮助临床医生不断积累对于COVID-19合并高血糖或糖尿病的认识,有助于开展相应的研究、总结其临床特点和诊治经验,最终达到降低COVID-19患者进展到重型或危重型患者的比例,以及降低死亡率的目的。 

总的来说,对于COVID-19糖尿病患者,应根据临床分类、合并症、年龄和其他危险因素量身定制治疗策略和最佳血糖控制目标。住院期间控制所有患者的血糖,以监测疾病进展并避免加重病情。即使对于出院患者,也不能疏忽长期随访与血糖控制。 

参考文献:

1. Wang, A., Zhao, W., Xu, Z., & Gu, J. (2020). Timely blood glucose  management for the outbreak of 2019 novel coronavirus disease  (COVID-19) is urgently needed. Diabetes Research and Clinical  Practice. doi: 10.1016/j.diabres.2020.108118

2. 马晚霞, 冉兴无. 新型冠状病毒肺炎的救治应重视血糖管理[J]. 四川大学学报(医学版), 2020, 51(2): 146-150. doi: 10.12182/20200360606

 

作者:网络 来源:网络
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