引言
某日夜间妇产科收到一名生命垂危的宫外孕大出血严重休克的患者， 妇产科正准备实施紧急手术时，患者家属拒绝手术，情况紧急程度与朝阳医院产妇死亡案有的一比。最终医院还是实施了紧急手术，使患者转危为安。
案例简介
好几年前我做医务科主任时遇见的真实案例：某日夜间妇产科收到一个生命垂危的宫外孕大出血严重休克患者。妇产科迅速完成常规检查后，大家分头行动，开通绿色通道，手术医师先将患者直接推入手术室准备紧急手术，留下值班医师向患者家属告知病情签署手术同意书，但是就在这时一位自称是患者爱人的男子骂骂咧咧的拒绝在手术同意书上签字，并称要拒绝为患者实施手术、输血。麻醉医师找患者家属签字时也遭到了拒绝。情况立即上报到了行政总值班和院领导处。我们之前从未遇见过这种情形，当时手术医师非常着急。患者由于严重的失血造成低血压，输入大量的血制品和补液后血压也难以维持正常。必须即刻行剖腹探查止血处理才有机会挽救患者生命。否则多等一分钟患者就多一分死亡的危险。但是患者已经陷入了昏迷状态，无法正确表达自己的意见更不可能签署手术同意书，在一旁的患者近亲属又拒绝了手术治疗。后来，院长亲自来到手术室外，先叫来了具有精神病鉴定资质的医生对这位患者的家属鉴别了他是否存有精神类疾病。在确认他不存在精神类疾病之后，由院长亲自告知患者家属不做手术患者必死无疑，而目前必须立即手术才有可能挽回患者生命。患者家属回答：那就让她死吧！听完患者家属的回答后院长果断决定：立即为患者紧急实施手术，手术同意书由院长来签，任何后果医院承担。如此我们大家全力支持，麻醉和手术医师配合迅速的完成了手术，患者转危为安，而且没有任何不良后果。
整个案例中的矛盾分析
这个案件过程看似简单，但其中的各种矛盾值得深思。以下是关于本案的一些主要矛盾，简要陈述如下：
矛盾一：医院以及医生本能的很想救人，但患者家属明确提出拒绝手术，从医务人员治病救人的本能来讲确实心有不甘，放弃这样的一个病人确实很可惜。不想放弃救治吧，能够代表患者的家属已经明确表态不救治。
矛盾二：假设医院根据法律赋予的救治义务、医务人员的医德规定从而抛弃患者家属的意见，来对患者施以人道主义的救治，但在现行的法律及伦理范围内是否意味着救人之后面临着侵权法律责任？ 正是因为这个法律后果，使得医务人员一时间手足无措。
矛盾三：此时患者家属意见是否能够完全代表患者意见？患者家属放弃救治的意思表示能否认为完全代表了患者的真意？若是患者家属是想通过医院放弃医疗行为的方式达到让患者死亡的不法目的，医院是否还要尊重患者家属意见。医院又该如何决断？
矛盾四：很显然此时患者近亲属作出的决定对患者是十分不利的，但是法律没有明文规定近亲属的意见可能严重损害患者权利时医疗机构可以采取的措施。但是，也不能听之任之。
案件中涉及的法律关系分析
第一：医疗服务合同的建立，以及医患双方的权利义务。就本案看医疗服务合同形成于患者到医院内就诊，医院接诊并计划为患者提供医疗服务之时。在医院接诊后患者与医院之间已经形成了医疗服务合同法律关系。双方的权利义务简述如下：1.医疗机构面对生命垂危的患者，有救治的义务，有收取医疗费用的权利，没有拒绝或选择病人的权利，没有替患者做主放弃治疗的权利。2.患方有与医疗机构义务对应的接受紧急治疗的权利，当然也有放弃治疗的权利，但有向医疗机构如实提供病史配合治疗的义务和缴纳医疗费的义务。
第二：患者陷入昏迷而患者家属代患者行使知情权及选择权。法律规定，医疗机构实施特殊
诊疗的需取得患者的书面意见，不宜向患者说明的应当取得患者近亲属的书面意见。规定在《侵权责任法》五十五条。从条文规定可知，不宜向患者说明或患者不能表达时，患者的知情权与选择权由患者的近亲属代为行使。这里的规定符合民法中有关代理人的制度，按照《民法总则》的规定患者也可以在具有完全民事行为能力时指定其丧失民事行为能力后的代理人。所以此处可以为患者签署有关知情同意文件的不限于近亲属，还有患者的法定代理人、指定代理人。患者近亲属代表患者行使患者的权利于法有据。
第三：患者家属放弃救治的意思表示明确，而医院继续救治是否需要承担法律责任。根据现行法律，患者家属在患者不能表达时代理行使患者的选择权，符合法律规定。但凡事有原则必有例外，在具体的案情之中不应当作出这样的理解与解释。原因在于本案中的患者近亲属具有明显的恶意和不法企图。医院对其进行了精神类疾病的鉴别，认定了他在做出决定时神志是正常的。然后再次告知其决定对身处危险之中的患者可能的后果是死亡时，其依然放任甚至追求结果的发生，回答到“那就让她死吧！”他希望通过阻碍医疗机构及其医务人员对患者施救而达到让患者死亡的目的明确，至于动机问题不是我们调查的，并且他已经将意思表达出来。在面对生命垂危的患者时医疗机构只有积极救治作为的义务。患者近亲属希望通过合法行使患者的选择权的途径来达到其不法的欲至患者于死地的目的。此时，可以推定患者近亲属的决定违背了患者真实的意思，患者近亲属的放弃抢救的决定是非法的无效的。医疗机构当然不能接受并执行这样的近亲属意见，否则患者因未及时救治死亡，医疗机构将有可能成为故意杀人的工具。这显然与医院救死扶伤的义务相抵触，也与立法精神不符合。我们的法律显然不可能鼓励和保护这样的违法行为。
第四：患者家属的放弃救治是否涉嫌故意杀人行为？因为有数据统计，对于女性的犯罪有很大比例来自其家庭成员，包括：家暴、虐待、故意伤害、杀害、性侵等。所以并不能说这是患者的近亲属就不用考虑这个问题。先来看一个法律条文的文义解释。根据我国《刑法》第二百三十二条规定：故意杀人的，处死刑、无期徒刑或者十年以上有期徒刑；与之对比《刑法》第二百三十四条中规定是：故意伤害他人身体的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制。这个两个法律条文的规定对犯罪的对象有不同，前一个规定了杀的对象是“人”而后一个规定了伤害的对象是“他人”。可以说前者规定的人是指所有人，根据文义解释自杀行为也是杀人行为，也是触犯刑法的行为。而后者规定的是他人，即伤害的对象是他人，对于自伤自残行为一般不会触犯刑法，只有法律有明文规定才例外，如：士兵在战时自伤自残的行为是犯罪行为。对于自杀者是否应科处以刑罚属于法律追诉的问题，但就自杀行为在违法性层面讨论是没有争议的。同样的道理协助他人完成自杀行为的，定故意杀人的帮助犯没有任何疑问。所以在我国安乐死不被接受，是法律禁止的。
医疗机构禁止协助他人完成自杀行为，也是非常明确的。由此也可知，法律对于人的生命权的保护是全方位的。再来看患者近亲属，此时放弃救治等于对患者的生命权、健康权进行了处分。这就涉及到一个患者的代理人是否拥有着决定患者死亡的权利问题，涉及伦理、道德、法律多层面，在这里只是提出来不做深入讨论，个人认为代理人主动追求患者死亡结果绝不可行，无奈被动接受患者死亡结果可以。因为放弃本身涉及到患者的重大权利，个人认为严格的讲只有患者本人才真正拥有，其他人拥有时恐有道德风险。患者近亲属只有在患者不能表达意愿时才有权代替患者行使。本案中患者又不同于一般的慢性疾病终末期，救治对患者的意义不大或已经无力回天，这个病人显然通过全力的救治是完全有可能治愈的。此时的放弃或阻挠救治且追求患者死亡结果，无异于欲置患者于死地，符合故意杀人的行为。
第五：对于涉嫌故意杀人的行为是否可以采取正当防卫或紧急避险。《刑法》第20条第1款规定：为了使国家、公共利益、本人或者他人的人身、财产和其他权利免受正在进行的不法侵害，而采取的制止不法侵害的行为，对不法侵害人造成损害的，属于正当防卫，不负刑事责任。前述分析，患者近亲属有故意杀人的行为，并且企图通过制止医疗机构施救使医疗机构不作为以达到其杀人的目的。医疗机构及其医务人员可以对其进行正当防卫，实施的方式就是制止其对患者的不法侵害行为。医疗机构此时完全可以拒绝患者近亲属的意见，直接做出有利于患者的决定并实施。如果患者近亲属执意阻挠我们实施紧急救治措施，则应当立即报警请求警方介入调查是否存在有故意杀人行为。也可以先将其控制，然后交给警方处理。但是不可以对其超过必要的限度，只需要使其违法犯罪行为不能实施即可。
本案中价值位阶的冲突与选择
众所周知，知情权与选择权是法律赋予患者的权利，本案中患者已经陷入昏迷，无法正常行使其权利。但生命健康又遇到重大威胁。假设没有患者或家属的授权的情况下，两害相权取其轻。为了保证患者生命和健康权利得以实现，牺牲患者的知情权与选择权而在没有授权的情况下为其实施对其有利的医疗急救措施是合法的。本案的真实情况是有患者近亲属的意见，但由于患者近亲属做出了拒绝救治的决定，又一次出现了在患者的生命权与其近亲属放弃救治选择权之间的冲突。为了保障患者生命权利实现而牺牲患者近亲属代理的选择权，也符合两项权利冲突时作出更有利于患者的选择。这符合医疗机构生命至上，救死扶伤的大爱精神，也符合民众对医疗机构功能的预期。
医疗机构最终做出决定的合法性讨论
1. 医疗机构法定的紧急施救义务使之然也，医疗机构的做法符合天理、人情、国法，符合民众对医生职业道德的期望。
2. 价值位阶冲突之下生命权优先的体现，同上述关于生命权与患者近亲属代为行使的选择权之间的冲突分析，不再赘述。
3.由于法律明文规定特殊的医疗措施需要取得患者或其近亲属的书面同意意见（《侵权责任法》第五十五条），这个案例中患者近亲属拒绝救治也拒绝在手术、麻醉同意书上签字。此时虽然有口头的意愿表达了拒绝救治，但由于其拒绝签字，医疗机构始终不能取得其书面的意见。可以解释为“不能取得患者近亲属意见”的情形，因为口头的意见不符合法律规定的形式。医院在“不能取得患者近亲属意见”的情况下由法定代表人院长签字实施了紧急的医疗措施，符合法律规定（《侵权责任法》第五十六条）。如此，也能很好的解释热点案件北京朝阳医院发生的产妇李某死亡案中，朝阳医院在没有得到患者家属签字授权的情况下是否真的无法为患者实施手术。
最后，举个常见的例子。自杀患者拒绝治疗的案例在医疗机构内很常见，医疗机构是不会认同也不会支持患者以放弃救治的方式自杀。我们医疗机构面对服毒自杀的患者，尽管患者本人一再声明放弃救治，但是我们依然对其施救。此时已经有了患者本人明确的放弃救治意见，但是我们医疗机构仍然会对其抢救，并未顾忌此时患者真的拥有选择权并且已经做出了选择。从法律上讲我们已经侵犯了患者的选择权，但正因为生命至上，我们并不会为此而担责。此时医疗机构的行为也可以解释为对自杀这种故意杀人行为采取的正当防卫措施。
来源：医法谈
版权声明：
本网站所有注明“来源：梅斯医学”或“来源：MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有，非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明“来源：梅斯医学”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。同时转载内容不代表本站立场。
在此留言
0
