李筱荣教授丨再谈糖尿病性视网膜病变诊治的几个问题

Tags: 糖尿病视网膜病变 DME DR 作者：Fiona 更新：2019-09-06

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中国中医科学院西苑医院医生/主治医师

糖尿病视网膜病变（DR）是一种常见的糖尿病慢性并发症，由于糖尿病患病的增加，糖尿病视网膜病变发病率也逐年上升。

由于我国目前DR防治体系较薄弱，眼科工作者面临着比较大的挑战。

因此，了解疾病分型、机制等，对疾病的诊治及防治十分重要。

天津医科大学眼科医院的李筱荣教授针对糖尿病性视网膜病变，为我们详细讲解了目前的治疗进展及问题。

那么糖尿病性视网膜病变是如何分期的呢？

糖尿病黄斑水肿国际临床分型见下表：

不同临床表型代表着糖尿病视网膜病变进展不同类型，那么表型分类有什么意义呢？

它不仅可以帮助预后评价，还对临床试验对象的选择起了关键性作用，除此之外，诊疗随访方案也会因不同类型而不同。

比如说，新生血管型与退行型DR患者的预后会截然不同，而新生血管型DR患者玻璃体切除术后或白内障手术后更易发生NVI或NVG。

目前，DR的进展是怎样的？

李筱荣教授从药物治疗、激光治疗和干预指南三方面为大家详细讲解。

在药物治疗中，主要为降血脂药物。其中，贝特类药物于全身，可以下调总胆固醇、LDL、甘油三酯水平，上调HDL水平。在局部，贝特类药物可以抑制内皮细胞增殖，抑制VEGF产生，拮抗PPAR-γ。

相关临床研究如FIELD、ACCORD Eye等都有相关证据。

DR的激光治疗主要针对非增生期DR：

对于未合并黄斑水肿的DR不建议行全视网膜光凝治疗；
NPDR如合并临床有意义的DME进行光凝可以减少5年内视力严重下降的风险，一般先行黄斑局部光凝+推迟的PRP；
对NPDR早期PRP光凝显示出对视力的不利影响和视野缩小；
不合并黄斑水肿的严重DR（严重视网膜病变指严重NPDR或早期DR）不要行PRP，做了PRP的比推迟光凝更容易进展到中度视力下降；
合并黄斑水肿的增生早期DR可先进行PRP，PRP后如仍存在黄斑水肿再进行黄斑局部光凝（5年视力严重下降的风险从6.5%降到3.8%）。

对于增生期DR应及时干预：

对高危PDR增生早期应在能看清眼底时尽快积极进行PRP；
增生晚期存在纤维血管膜（胶质型PDR）和牵拉性视网膜脱离建议玻璃体切除术治疗。

对于增殖膜，可以根据其状态分为：

最小创伤性玻璃体切除术如何进行？

 术前采用抗VEGF注射

 高速切割和眼内压控制技术

 膜切开或膜分割的方法解除牵拉取代膜清除减少医源性裂孔的发生

 尽量减少眼内填充物气体和硅油的使用率（尤其是硅油）

 尽量不用冷冻

 中药病变部位或术后不可及部位行激光光凝，术后酌情再补充激光

 手术适应症应适当放宽（早期行玻璃体切除术治疗玻璃体积血）

 缩短手术时间

 提高首次手术成功率

争取给患者带来最小的损伤，最大的收益！

最后，李筱荣教授进行了总结。糖尿病视网膜病变所致盲已成为严重的公共卫生问题，DR盲属于可防不可治。因此，我们应对患者进行早期筛查、早期预防及早期治疗，在此期间应严格遵循指南指南。

像药物延缓病变、玻璃体腔注射药物和微创玻璃体手术是最新治疗和发展方向，我们对于DR的探讨和防控，永远在路上。

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