JAMA子刊：小卒中合并大血管闭塞患者单纯静脉溶栓治疗的神经系统结局预测

小卒中或轻型卒中一般定义为NIHSS评分<6分或8分的卒中类型。虽然小卒中听上去问题很“小”，实则不然。一项针对162例轻微症状的急性卒中患者的研究表明，23.5%的患者预后不佳，1.3%死亡；另一项针对378例患者的类似研究表明，14.6%的患者有早期恶化；约1/3未经溶栓治疗的“轻型卒中”患者在发病90 d内不能独立生活或死亡。

因此卒中问题无小事，小卒中≠小问题≠小血管！

为什么会出现这种问题呢？原因就在于有相当比例低NIHSS评分的急性缺血性卒中患者有大血管闭塞（LVO）现象。有文献报道，14.2%（54/378）的小卒中患者（NIHSS评分≤5分）合并LVO；所有急性卒中患者LVO的发生率约为20%，而这些具有LVO的患者有10%左右症状轻微。

对于小卒中合并大血管闭塞（LVO）卒中患者，再灌注的策略尚不清楚。血管内治疗在各指南或相关研究中并没有统一意见，且存在着潜在的出血并发症。那么对于此类患者，静脉溶栓后的神经功能恢复情况怎么样呢？对这类患者究竟应该如何进行治疗抉择呢？为此，国际MINOR-STROKE协作组进行了相关研究，结果发表在最新的JAMA Neurology杂志上。

专家认为，准确预测小卒中合并LVO患者静脉溶栓（IVT）后推测为缺血引起的早期神经系统恶化（ENDI）情况，可能有助于选择进行及时的血栓切除术治疗。因此，该研究旨在开发和验证一个易于适用于小卒中合并LVO患者静脉溶栓术后的ENDi预测分数。

该研究为多中心回顾性队列，其中包括729名发生过小卒中同时存在LVO（基底动脉、颈内动脉、大脑中动脉第一M1或M2段）的患者。所有患者都在45个制定的法国卒中中心进行静脉溶栓治疗（IVT），其中也包括那些因ENDi而最终接受救援血栓切除术的患者。同时，从另外9个临床中心收集了347名具有类似纳入标准的患者队列。

在该研究中，专家将ENDi定义为溶栓后24小时内NIHSS评分恶化≥4分，后续影像学检查无实质出血或其他已确定原因。

结果显示，所有患者NIHSS评分的中位数为3分，闭塞部位为颈内动脉的患者有97例（13.3%），M1段与M2段闭塞的患者分别有207例（28.4%）与395例（54.2%），而基底动脉有30例（4.1%）。其中88例患者发生ENDi（12.1%；95%CI，9.7-14.4），且此类患者即使接受了补救性血栓切除术，3个月神经功能结局较差。

多变量分析中显示，闭塞部位越靠近近端、血栓越长都与ENDi独立相关。协作组由这些变量得出一个4分评定法—1分为血栓长度，3分为闭塞部位—可以对ENDi进行良好的鉴别（0.76；95%CI，0.70-0.82）。随后该评分法在验证队列中进行了成功验证（ENDi率=11.0%；0.78；95%CI，0.70-0.86）。

综上，该研究发现ENDi率正好解释了目前关于是否直接将小卒中合并LVO患者进行IVT治疗的争论。而本文提出的评定法可有效对ENDi风险进行预测，从而协助临床医生进行上述决策制定。

参考文献：

Seners P, et al. Prediction of Early Neurological Deterioration in Individuals With Minor Stroke and Large Vessel Occlusion Intended for Intravenous Thrombolysis Alone. JAMA Neurol. 2021 Jan 11. doi: 10.1001/jamaneurol.2020.4557.