【病例分享】高血压合并脑梗死的治疗方案

·  详细病史 

一般资料：李**

性别：男

年龄：60岁

婚否：已婚

主诉：言语不清及右侧口角歪斜6小时

现病史：患者于入院前6小时无明显诱因出现言语不清，表现为吐字不清，语言连贯，能理解他人讲话，右侧口角歪斜，示齿口角左偏，伴有左侧面部不适，无口角流涎，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无肢体麻木及活动障碍，症状持续无缓解，就诊于市人民医院查头核磁DWI示“左侧底节室旁区新鲜脑梗死”，未予任何治疗，为求进一步治疗而来我院，急诊以“脑梗死”收入院。

既往病史：高血压病史5年，最高血压达180/100mmHg，间断口服“硝苯地平缓释片、尼莫地平”治疗，未监测血压，脑梗死病史4年，未遗留后遗症，否认糖尿病、冠心病史。

过敏史：无

婚育史：21岁结婚，育有2子，爱人患有脑血管病，儿子均体健。

个人病史：出生原籍，久居当地，生活及居住条件良好，未到疫区和牧区，吸烟史40年，每天2包，饮酒史40年，否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。

家族病史：父母健在。否认家族性遗传性病史及肿瘤相关病史。

·  临床检查（选填）

体格检查：体温36.3℃，脉搏81次/分，呼吸17次/分，血压175/105mmHg。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心音有力，节律整齐，未闻及病理性杂音，腹部柔软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。

专科检查：神志清楚，言语不清，额纹对称，眼睑无下垂，双侧瞳孔正大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，无震颤，视力、视野粗测正常，右侧鼻唇沟浅，示齿口角左偏，伸舌右偏，颈软无抵抗，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，腱反射（++），双侧Babinski征（-），感觉系统未见异常。

实验室检查：血尿常规、肝肾功能、电解质及血糖正常。血脂五项：低密度脂蛋白 3.35mmol/L，总胆固醇 4.59mmol/L。

影像学检查：头MRI+DWI示：1.左侧室旁新近梗塞灶；2.两侧基底节区及室旁多发陈旧性腔梗，脑白质缺血性脱髓鞘改变；3.胼胝体陈旧性梗塞灶。颈部血管超声：双侧颈动脉粥样硬化，左侧颈动脉斑块形成（考虑非易损）。心脏超声：室间隔稍厚，三尖瓣返流（少量），左室舒张功能减低。

填写主要阳性结果及相关有意义阴性结果，并附上相应图片或视频等

·  检查结果（选填，若填写请将患者有关信息进行脱敏处理）

·  诊断及鉴别诊断 

1. 左侧底节室旁区脑梗死 2.高血压病3级（极高危） 3.陈旧性脑梗死

·  治疗经过/治疗决策 

阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）100mg 空腹口服 每天清晨

硫酸氢氯吡格雷片（波立维) 75mg 口服 每天清晨

瑞舒伐他汀钙片 20mg 口服 每晚一次

苯磺酸左氨氯地平片(施慧达) 2.5mg 口服 每天清晨

厄贝沙坦片（安博维）0.15g 口服 每天清晨

雷贝拉唑钠肠溶片 20mg 口服 每天清晨

丁苯酞氯化钠注射液100ml 静脉输液 每天2次

·  随访及预后 

1个月后患者言语不利症状缓解，血压控制在130/80mmHg左右，继续口服下列药物治疗：

阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）100mg 空腹口服 每天清晨

瑞舒伐他汀钙片 20mg 口服 每晚一次

苯磺酸左氨氯地平片(施慧达) 2.5mg  口服 每天清晨

厄贝沙坦片（安博维）0.15g 口服 每天清晨

丁苯酞软胶囊（恩必普）0.2g 空腹口服 每天三次