前降支急性闭塞开通术中反复室颤

术中反复室颤

1 病例资料

患者男性，45岁，胸闷、胸痛7小时，加重1小时急诊入院。

入院时间：2022-11-01。

患者7小时前出现胸闷、胸痛，位于胸骨后，持续3分钟左右缓解，当时未重视就诊。1小时前患者再次出现胸骨后疼痛，范围约手掌大小，持续不能缓解，伴全身大汗淋漓，面色苍白，急入我院急诊。

急查心电图提示：急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死。

立即予阿司匹林肠溶片300mg、替格瑞洛片180mg负荷抗血小板聚集，急诊行冠脉造影术。

既往高血压病史多年，吸烟20支/天，20余年。

入院查体：心率107次/分，血压146/98mmHg，神志清，精神可，呼吸平稳，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，双肺未及干湿啰音，心界不大。

2 初步诊断

急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死

    Killip Ⅰ级

高血压病（很高危组）

3 药物治疗

阿司匹林肠溶片300mg po st

替格瑞洛片180mg po st

普通肝素4000U iv st

术前心电图：

4 急诊行冠脉造影检查

右冠脉开口畸形，JR 4.0造影导管不能到位，患者感胸痛剧烈，突发意识丧失，心电监护提示心室颤动，立即电除颤1次，恢复窦性心律，频发室早，予以胺碘酮应用。

直接快速6F EBU 3.5指引导管行左冠脉造影。

造影结束，监护再次出现频发短阵室速，很快再次室颤，立即予以胸外按压，电除颤。考虑电风暴，予以艾司洛尔应用。

5 治疗过程

生命体征稍稳定后再次调整EBU到位：快速送Sion导丝成功通过前降支闭塞段至远段，2.0×12mm球囊LAD近中段12atm扩张后恢复前向3级血流。

患者再次出现剧烈胸痛，短阵室速后出现心率，血压下降，最低40次/分，阿托品0.5mg静推，去甲肾上腺素静脉泵入，2.5×15mm球囊LAD近中段反复预适应扩张。

患者生命体征不稳定，2次室颤后台上出现烦躁，意识较前下降。

监护提示频发室早，心率88次/分左右，血压去甲肾上腺素维持在100mmHg左右。

有IABP指征。

第一想法就是恢复血流快速下台。

经导管冠脉内推注替奈普酶4mg后前降支恢复3级血流。

观察一会患者生命体征较前稳定，遂进行下一步PCI治疗。

LAD近中段残余严重狭窄，2.5×15mm支架通过中段有阻力，2.5×10mm切割球囊扩张局部病变。

3.5×28mm支架LAD近中段精确定位，14atm×8秒释放。

3.5×8mm、4.0×12mm非顺应性球囊支架内后扩张。

最后结果：

患者生命体征相对平稳，再次行右冠脉造影，JR仍无法找到右冠脉口，更换AL造影管开始仍未发现，准备放弃时无意中弹入右冠脉口，右冠脉无明显狭窄，血流3级。

6 围手术期管理出现的问题

① 患者夜间出现胸闷、气喘症状，稍有烦躁，监护提示：血压115/65mmHg左右、SPO₂最低90%、心率110～130次/分。

处理：呋塞米40mg静推，尿量约800ml，症状稍缓解，凌晨再次出现胸闷、气喘，予以注射用重组人脑利钠肽4ml/h持续泵入，共泵入4天，继续利尿减轻心脏负荷。

② 患者术后前4天一直心跳偏快，波动于100～135次/分，监护提示偶发室早。

处理：逐步调整美托洛尔缓释片剂量，效果不佳，心功能明显改善后仍心跳快，至第4天后才缓慢降至90次/分以下。

7 实验室检查

2022-11-01 cTnI 0.059ng/ml；BNP 10pg/ml（术前）

2022-11-01 cTnI 41.969ng/ml；BNP 238pg/ml（术后）

2022-11-02 cTnI 35.514ng/ml；BNP 1135pg/ml

2022-11-04 cTnI 16.128ng/ml

2022-11-06 cTnI 9.227ng/ml

2022-11-09 cTnI 5.143ng/ml；BNP 177pg/ml

2022-11-02心电图：

2022-11-05心电图：

2022-11-03心超：

8 出院诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病

        急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死

        Killip Ⅱ级

       心室颤动

高血压3级（很高危组）

双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成

9 出院带药

阿司匹林肠溶片100mg qd po

替格瑞洛片180mg bid po

阿托伐他汀片20mg qn po

美托洛尔缓释片1# qd po

沙库巴曲缬沙坦片1# bid po

达格列净片10mg qd po

海博麦布片10mg qd po

10 讨论

① 急诊心肌梗死病情危急患者，造影血管（左，右冠脉）如何选择？

② 替奈普酶急诊PCI术中冠脉内应用：指征？剂量？效果？

③ 患者术后心率持续偏快，有无更好办法？

④ STEMI患者，尤其是病情危重、极高危病变（左主干、粗大前降支、右冠脉等），IABP、ECMO非常重要。