宫腔镜是一种微创内窥镜，其在妇科手术中的应用日渐广泛。虽然宫腔镜手术并发症发病率较低，但有些并发症可能会危及生命，其中就包括液体过剩引起的稀释性低钠血症（发生率0.06%～0.2%）。低钠血症也称水中毒，通常被定义为血清钠浓度低于135mmol/L。宫腔镜手术患者的低钠血症是因膨宫液在短时间内大量吸收引起的，其
临床表现以神经症状为主，严重时可引起低血压，甚至非心源性肺水肿。现将
临床中遇到的1例典型病例报告如下。
1.患者资料
患者，女，30岁，身高163 cm，体质量57kg。因经期延长伴经量增多2年余入院，既往史无特殊，超声提示：子宫多发肌瘤（5～10个），最大者4.2 cm×3.3 cm；宫颈息肉2.2 cm×0.9 cm。拟在全凭静脉麻醉下行宫腔镜子宫肌瘤剔除术及宫腔息肉切除术。入室后患者生命体征处于正常范围内，血压（BP）130/76mmHg，心率（HR）72次/min，脉搏血氧饱和度（SpO2）99%。
常规诱导，喉罩通气，初始气道压为13 cmH2O，手术进行约35min时，气道压上升到21 cmH2O，SpO2下降为93%，吸入氧浓度由50%调整为100%，5min后，气道压上升至30 cmH2O，SpO2下降为80%，BP降低为80/41mmHg，HR为40bpm，喉罩通气管中可见粉红色泡沫样痰。迅速加深麻醉、吸痰、静注阿托品、调整喉罩位置等，气道压和SpO2仍无明显改善。急查血气，提示血清钠浓度为99mmol/L，并与护士核对膨宫液出入量，发现患者已正平衡约5000mL膨宫液，拟诊患者因膨宫液大量吸收而发生了急性低钠血症。
立即通知妇科医生停止手术，予患者行紧急气管插管、正压通气、呋塞米脱水、纠正电解质紊乱及监测血气等治疗措施后，患者生命体征平稳，转入重症监护病房（ICU）继续治疗，随访患者无神经系统后遗症。
2.讨论
为了避免单极设备带来的热烧伤，在宫腔镜
诊断和治疗性操作过程中，会使用大量的膨宫液，例如5%甘露醇、3%山梨醇等非电解质溶液。如果膨宫液大量进入体循环，会导致低钠血症等并发症发生。美国妇产科腔镜协会发布的宫腔镜术中膨宫液
管理指南提出，吸收500mL低张膨宫液即可引发CT可见的脑水肿；对于健康个体，膨宫液吸收量＞1000mL时，需提高警惕；而对于高龄或合并有严重系统性疾病的患者，膨宫液吸收量＞500mL时，就需提高警惕。
低钠血症轻者可表现为恶心不适、头痛、嗜睡、意识障碍等，重者可发生
癫痫、昏迷、呼吸停止和非心源性肺水肿等。在全麻状态下，低钠血症的神经系统症状往往无法察觉，待非心源性肺水肿发生后，低钠血症已较为严重。因此，早期识别宫腔镜手术低钠血症的危险因素，有利于系统性防范低钠血症的发生。危险因素主要包括：（1）宫腔重度粘连，多发子宫肌瘤且体积＞3 cm；（2）治疗性手术，尤其是肌瘤剔除术，粘连松解术等；（3）手术时间＞1h；（4）膨宫泵流速过大导致压力过高。
按照析因分析步骤，回顾本病例病史资料，分别从膨宫液出量和入量的影响因素方面寻找根本原因。影响膨宫液出量方面：患者宫口较紧，易引起膨宫液引流不畅，使出量减少，致使低钠血症的发生，是导致低钠血症的直接原因之一，但并非最主要原因。影响膨宫液入量方面：该患者具有多发子宫肌瘤及治疗性手术这2个低钠血症危险因素，易导致手术时间延长，膨宫液用量增加，但本例患者手术时间约40min，不足以导致如此严重的低钠血症；同时，在手术过程中发现患者宫腔粘连，宫腔创面较大，增加了膨宫液直接入血的可能，致使患者发生低钠血症，但也不足以导致患者发生严重的水中毒；最后，在检查手术设备时，发现手术室灌流设备具有
腹腔镜和宫腔镜2种工作模式，
腹腔镜模式下的灌注压力为宫腔镜模式的2倍，当安装不同类型的膨宫泵耗材时，灌流模式会自动匹配不同的耗材类型。
正是因为术中膨宫泵耗材的误选，使灌流设备感应设置为腹腔镜模式，灌注速度和压力增加，直接导致了膨宫液入量增加，使其大量进入体循环，此为引起患者低钠血症的根本原因。膨宫泵耗材包装无明显标识提醒，此细节极易被手术室人员忽视，如果在宫腔镜手术过程中误选耗材类型，直接默认为腹腔镜灌注模式，膨宫泵会加大流速，直接导致宫腔压力过高，增加膨宫液入量，极易引起低钠血症。此外，手术医生、麻醉医生和护士沟通不足，没有随时核对膨宫液的出入量，未早期发现低钠血症。经过析因分析，最终发现术中对膨宫泵耗材的误选是引发患者水中毒的根本原因，同时膨宫液引流不畅加剧了这一过程。按照PDCA（plan-do-check-act）循环，拟定行动改善计划。
宫腔镜手术围术期需注意：（1）关注具有高危因素的患者，提高警惕；（2）关注膨宫泵耗材类别，分开存放不同耗材，对耗材包装和灌流设备工作模式进行醒目的标识；（3）及时记录宫腔液体出入量，手术医生、麻醉医生和护士应互相核对提醒；（4）必要时还应监测电解质；（5）定期进行相关内容的继续教育。同时，还应当定期检查并评估上述行动改善计划的实施效果，实现医疗质量的持续改进。本病例主要目的是提醒广大麻醉医生在不良事件发生之后，如何寻找事故中的系统性错误，根据析因分析步骤找到根本原因，制定标准化、简单化的行动改善计划，并充分利用PDCA循环持续改进医疗质量，降低不良事件的发生率。
原始出处：
来源：麻醉安全与质控
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