童颜针：打皮下还是打骨膜上？

有意思的是，以前的指南共识都是建议骨膜上注射童颜针的，但是实际的临床操作里跟指南还是有出入的。我们都知道，聚左旋乳酸(PLLA)注射被广泛推荐用于治疗松弛和改善面部和非面部区域的皮肤质量。目前的共识建议面部PLLA通过线性逆行注射或使用扇形注射技术，用钝针进入浅或深皮下平面或通过骨膜上团块注射。然而，迄今为止，还没有研究试图比较与不同技术和面部平面相关的疗效或副作用的发生率。

于是就有了今天比较要介绍的这个小型的研究，这是一项半面研究，比较了6名患者使用不同技术和在面部相对侧的不同注射深度施用PLLA的临床结果和不良反应。

材料和方法

6名体重指数正常的健康男女患者接受了面部PLLA注射，以治疗松弛和改善面部轮廓，注射来自2名经验丰富的皮肤科医生。遵循赫尔辛基患者治疗伦理宣言，所有患者签署知情同意书。

注射前48小时，将PLLA稀释在10毫升无菌水中。在注射时，加入2 mL的2%利多卡因，得到12 mL的最终稀释液。

患者分为2组。在第I组中，采用扇形技术，使用23G钝针将半小瓶PLLA注射到面部左侧的浅皮下平面中，并将另一半小瓶注射到面部右侧的深皮下平面中。颧骨、下颌和下颌前区域接受治疗。在第II组中，采用扇形技术，使用23G钝针将半小瓶PLLA注射到面部左侧的浅皮下平面中，与第I组一样，将另一半小瓶分成1 mL骨膜上团注，使用26.5G针头注射到面部右侧。将团块植入颧骨区域(2个团块)、中面部区域(1个团块)、下颌区域(2个团块)和下颌前区域(1个团块)。在注射后立即进行按摩后，指导患者按摩治疗区域，每天5次，每次5分钟，持续5天。所有患者接受3个疗程，间隔4-6周。

在治疗前和最后一次治疗后3至5个月拍摄数码照片，并由2名受过盲法训练的皮肤科医生进行评估。他们被要求使用全球美学改善量表(GAIS)比较面部两侧的容量、轮廓和皮肤质量的改善程度(见表1A和1B)。

表1A

表1B

所有患者在治疗前接受超声和磁共振成像(MRI)，并在最后一次治疗后3至5个月再次接受检查。使用飞利浦Achieva 1.5T MRI扫描仪，获取和评估面部的T1加权和T2加权MRI图像。超声检查在Aplio 300 Toshiba超声机中进行，使用高频线性探针测量注射前后皮肤层的厚度，并评估结节的出现。在注射前和注射后，测量第一组双侧颧-中面部和下颌区域的真皮和皮下厚度。在超声检查前，在颧-中面部和下颌区域标记特定点。在所有的测量中，放射科医师在先前照片的指导下检查相同的标记区域。

结果

六名年龄在38至61岁的高加索男女患者接受了治疗。

在由两位盲法评估者进行的照片分析中，所有患者的左侧都获得了较高的GAIS分数(参见表1A和1B)，其中注射进入浅皮下平面，与对侧相比(图1)。

图1：一名53岁的患者，在3次PLLA治疗(每次1瓶)之前和之后5个月，间隔6周。

I组患者的超声检查显示右侧真皮厚度平均增加18%，皮下层厚度平均增加18.5%，左侧真皮厚度平均增加21%，皮下层厚度平均增加22%(见表1A和1B)，这意味着左侧略有改善，在左侧，PLLA被注射到浅表的皮下层(图2)。第一组患者在治疗区域没有结节。

图2：组I的一名患者的左颧骨区域和另一名患者的下颌区域的超声图像，显示了在最后一次治疗后5个月之前(左)和之后(右)的表皮、真皮和皮下层的厚度测量。

图3：第二组患者在最后一次治疗后4个月的超声图像，显示下颌区域的两侧。观察右侧一个深低回声结节，对侧无结节。

讨论

这项研究使用半面分析来评估使用不同技术将PLLA注射到不同层的结果。将PLLA注射到面部的骨膜上是为了支持和替代在衰老过程中经历吸收的骨组织。然而，没有研究描述PLLA对骨膜组织的影响。因此，根据前面对骨膜组织的解剖学和生理学的描述，作者认为该区域不适合PLLA应用，因为骨膜纤维层缺乏成纤维细胞和血管。另外，根据哈达德和他的同事所说，在非面部区域，理想的是将PLLA注射到浅的皮下层，尽可能靠近真皮，真皮是成纤维细胞和炎症细胞最丰富的层，这是新胶原生成所必需的，是PLLA生物刺激的最终结果。

在该样本中，作者通过临床基础和超声检查证明了与对侧相比(深层皮下注射和团注)，在将PLLA注射到浅层皮下层的一侧，在增加真皮和皮下厚度方面的离散优势。

当注射PLLA时，必须在每个沉积的颗粒之间保持一定的距离，以确保均匀的胶原蛋白生成，并避免由于颗粒积累而形成结节。快速浓注导致大量的PLLA颗粒沉积在一个地方，除了不能形成均匀的胶原蛋白之外，还会导致出现非常难以治疗的结节，这些结节通常在吸收PLLA后大约2-3年才会消退。

这项研究的一个局限是参与者人数少。因此，不可能评估方法和患者之间的统计学差异。相比之下，这项研究的优势在于使用超声波来评估皮肤厚度，特别是考虑到一些已发表的研究仅使用了之前和之后的照片以及医生/患者的感知来达到相同的目的。此外，使用GAIS量表进行评估的两名皮肤科医生是盲法。

参考文献

1. Mazzuco R， Dal'Forno T， Afonso Dini S. Subcutaneous Versus Supraperiosteal Injections of Poly-L-Lactic Acid: A Clinical and Imaging Study. Dermatol Surg. 2021 May 1;47(5):743-745. doi: 10.1097/DSS.0000000000002614. PMID: 32769522.