胃窦异位竟误诊为肝脓肿？！

病例资料   

患者男性，57岁，以“发现肝脏囊性占位4年”为主诉于2014年5月4日收入本院。患者4年前至当地医院体检腹部彩超示肝左叶囊性回声，大小约10mm×20 mm，未予处理，2个月前复查腹部彩超提示肝左叶囊性回声（50 mm ×60 mm），内透声欠佳，无腹痛、腹胀，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无腹泻、便秘及里急后重，无食欲减退等，为求进一步诊治至本院。

入院查体：体温36.4℃，脉博64次/min，血压148/99 mm Hg，腹平软，无压痛及反跳痛，未触及肿物，既往高血压病7年，最高180/110 mm Hg，口服降压药物血压控制尚可。

入院查腹部彩超示：

（1）肝弥漫性回声改变（脂肪肝）

（2）肝左叶囊性回声（50 mm ×48 mm，内透声欠佳），腹部MRI 示：肝左叶前下方近胃窦处乏血供占位，多考虑良性病变（图1）；肝左叶前下方近胃窦处见一类圆形长T1长T2信号影，DWI高b值病变部分弥散受限呈高信号，边界清晰有薄膜，大小54 mm×53 mm×48 mm（前后颈×左右颈×上下颈），邻近周围组织受压移位，静脉注入Gd-DTPA后肝左叶前下方近胃窦处病变强化不明显。余查血尿常规、肝肾功能、肿瘤标志物、胸部平片等未见明显异常。完善术前准备于2015年5月8日行“腹腔镜下肝左叶囊性占位切除术”，术中见胃前壁近幽门处一大小约70 mm ×60 mm×60 mm 实性肿物，表面粗糙，与周围组织分界不清，周围无明显肿大淋巴结，遂中转开腹将肿物切除，术后病理示（图2）：胃窦异位胰腺。术后9d痊愈出院。

图1　腹部MRI 结果　a：箭头示为MRI 长T1 信号；b：箭头示为MRI 长T2 信号；c、d：为T1、T2矢状面重组图

图2　术后病理结果（HE染色）　（胃幽门旁）镜下见胃壁肌层肥厚，其内见异位胰腺，伴囊肿形成，囊壁被覆分化好的黏液柱状上皮　a：×200；b：×400

讨论     

异位胰腺是指位于其他部位的与胰腺既无解剖上、也无血管相联系的胰腺组织。1727年Schultz首次报道，1859年Klob病理证实，在临床上较少见，大多数终身无症状，消化道症状缺乏特异性，表现为上腹痛、腹部不适、反酸、烧心、嗳气等，各症状没有确切的流行病学资料，很难从临床症状中诊断。其发生机制目前尚不明确，以前认为异位胰腺可发生于腹腔的任何部位，但现已明确，异位胰腺并不发生于结肠，主要位于胃、十二指肠、空肠，少见部位有胆总管、十二指肠乳头部、肝、回肠、结肠、阑尾、膈肌、肠系膜、大网膜。大多数为单发，多发者少见。　　

异位胰腺的诊断主要依靠病理学检查，辅助检查可帮助诊断及鉴别诊断：

（1）胃镜及超声内镜一般表现为单发病灶，多位于胃窦部，为半球形及椭圆形黏膜下隆起，表面黏膜完整光滑。部分异位胰腺的病灶中央可见导管开口，呈脐样凹陷改变。其不但可以进行定位及定性诊断，还可以通过活组织检查取材而得到病理诊断，故为临床诊断首选。

（2）腹部CT表现为圆形或椭圆形肿块，平扫见病灶大多密度均匀，肿块与胃肠壁广基相连，与正常胰腺密度相等或稍低，增强扫描多数有明显强化，与正常胰腺组织表现相似。Kim等提出了CT上异位胰腺与其他肿瘤鉴别的5项标准：病变位于胃窦前区或十二指肠，呈腔内生长，边界不清，病变部位黏膜增强，病变长短径比值＞1.4。如联合其中2项及以上进行诊断，敏感性、特异性分别为100%和82.5% ；如具备4项，敏感性、特异性分别为42.9%和100% 。

（3）异位胰腺目前暂无详细的MRI影像学表现统计资料。

（4）消化道钡餐造影检查可见表面光滑、边缘清楚的圆形充盈缺损，有时见所谓“中央导管征”或“脐样凹陷”。由于异位胰腺可引起溃疡、出血、梗阻、套叠，甚至恶变等可能，故一经发现即应手术切除。

由于异位胰腺临床少见，影像学检查缺乏典型特征，极易导致误诊。

本病例误诊原因如下：

（1）异位胰腺症状不典型，无特异性，本病例患者为体检发现

（2）异位胰腺多位于黏膜下层，腔内生长多见，腔外生长少见，漏诊及误诊率高，本病例为腔外生长，位于肝左叶与胃窦之间，与周围组织黏连，位置不典型

（3）不典型的异位胰腺CT表现常与正常胰腺组织表现相似。对于典型的异位胰腺，如向消化道腔内隆起的异位胰腺在消化道造影中可表现为“中央导管征”，有助于鉴别诊断。该病例未行上腹部CT及增强扫描，而行腹部MRI 检查，异位胰腺囊性改变与周围组织解剖关系不明确，增强无明显强化，与腺癌、间质瘤等难以鉴别，无特异性表现

（4）异位胰腺一般生长缓慢，本病例生长迅速，难以与恶性肿瘤鉴别而误诊。对于不能确诊的左上腹部囊性占位，应考虑到异位胰腺的可能，需要进一步完善影像学CT、消化道造影及电子内镜、超声胃镜等检查，必要时行腹腔镜下探查术。对于术前不能定性者，术中应行快速冰冻病理学检查，以避免不必要的扩大切除而造成更大的损伤。