急诊休克血管加压药物如何选？牢记这张图！

休克是急诊最常见的危重症之一，从病理生理上可分为低血容量性休克、分布性休克、心源性休克、梗阻性休克等类型。针对不同类型的休克，在准确评估病情下，准确合理使用血管加压药物对维持患者的血流动力学稳定非常重要。

那么，常见的血管加压药物有哪些，各药物之间有何区别？临床又该如何选用？接下来，就血管加压药物的临床常见问题进行整理，以分享给各位同道。

一、血管加压药物的分类

常用的血管加压药物可分为儿茶酚胺类药物及血管收缩药物，其中，儿茶酚胺类药物在急诊最常用，包含多巴胺、去甲肾上腺素、 肾上腺素、间羟胺及去氧肾上腺素（又称苯肾上腺素）。

儿茶酚胺类药物调节外周血管活性与其相应的受体有关，主要包括肾上腺素能 α1、α2、β1、β2 受体和多巴胺 DA1、DA2 受体。肾上腺素和多巴胺在低剂量时几乎都是 β- 受体激动效应，随着剂量增加 α- 受体效应逐渐明显。另外，血管加压素有 2 种不 同的受体，其中只有 1a 受体具有明显的缩血管作用。

二、血管加压药物的应用流程

在所有类型的休克中，平均动脉压（MAP） 目标至少 为 65 mmHg ；较高血压目标在特定患者能减少急性肾损伤， 但可能会增加快速心律失常的风险，临床医生须在二者间权衡利弊。

不同类型休克血管加压药物的选择流程图

需要注意的是，休克的本质是微循环衰竭，在制定目标血压时需要以微循环改善为导向。尿量、皮肤花斑、神志状态是简单易得的微循环监测指标，乳酸清除率和近红外光谱等方法或能提供较精确的复苏终点。

三、血管加压药物的撤除

当患者的原发疾病改善、血流动力学稳定，并对机体灌注状态进行全面评估之后，开始进行血管加压 药物的撤除。如果血流动力学稳定，所有儿茶酚胺类药物 均可以每隔 5~10 min 调整一次剂量 ；血管加压素的调整周 期可能需要延长到每隔 10~15 min。

另外，对于那些正在接受几种不同血管加压药 物治疗的患者，需根据多种因素决定首先停用哪种药物。在血管加压药物的撤除中，根据一定的步骤进行撤药。

第一步：要确保患者具有稳定的血液动力学状态，当血 压持续高于 MAP 目标时，在对机体灌注状态进行全面评估 后，开始撤药。

第二步：如果患者接受的血管加压药物不止一种，应决定先撤除的药物。

第三步，将监护仪的报警范围调小，以增加敏感度，如 将 MAP 报警参数调整为 65~70 mmHg。

第四步，在血管加压药物滴定过程中应保证足够的观察时间，将有助于减少 MAP 较大幅度的波动（儿茶酚胺类间 隔 5~10 min，血管加压素至少间隔 10~15 min）。

第五步，同时监测其他灌注指标如心率、中心静脉血氧 饱和度、以及尿量等，综合评估 ；心率增加可能是对撤药 不耐受的代偿性反应，提示需要减慢撤药速度以防随后的 低血压。

第六步，停用血管加压药物后，需要密切监测患者血流动力学和灌注指标，并使用较窄的报警窗口以及时发现不良后果。

四、急诊休克患者血管加压药物的局部组织损伤

短期（1~2 h）通过外周静脉输注血管加压药物的患者很少发生皮肤坏死等并发症，在出现了并发症的报告中， 近 90％输注血管加压药物超过了 6 h，其中 86％的局部并 发症发生于远端静脉（手、腕、前臂、足部静脉），而近端部位（肘正中，颈外静脉）使用血管加压药物所发生的并发症仅 14％。发生局部组织损伤的血管加压药物中，占比最高的为去甲肾上腺素（＞ 75%），其次为多巴胺（10% 左右），间羟胺组织损伤的报道最低。

大多数情况下，外周静脉通路可以快速方便地建立， 先通过外周静脉输注血管加压药物可缩短药物到达患者体 内的时间，进而减少患者从给药到血液动力学稳定所需的 时间。基于急诊急救之需，策略性地过渡性使用外周静脉 输注血管加压药物能快速稳定患者，也为其后置入中心静脉导管创造良好条件。

如果是长时间（>2~6 h）输注血管加压药物，应优先通过中心静脉导管。另外，：通过骨内通路输注血管加压药物对成人是安全的。

因此，对于急诊休克患者常需使用血管加压药物，医生需要充分认识和掌握药物的用药指征、药物选用、 疗目标以及药物的撤除等。

参考资料

中国医师协会急诊医师分会, 中华医学会急诊医学分会, 中国医疗保健国际交流促进会急诊分会刘业成,等. 血管加压药物在急诊休克中的应用专家共识[J]. 中华急诊医学杂志, 2021, 30(8):8.