问诊分析：病理是金标准，但省级疑难病理会诊中心也定不了良恶性，你说该怎么办？

前言：我们都知道，肺结节的确诊需要靠病理，但我们之前也讲过多次，其实病理也是人看的，病理的诊断的不一致性临床上并不少见。之前有篇文章是这样说的：安徽医科大学附属肿瘤中心的李昌振医师，国家自然科学基金项目中，对多例肿瘤患者进行了病理会诊，所有病理均送至复旦大学肿瘤医院进行会诊，并总结了一些病理诊断与临床诊断不一致的原因。结果如下：1、1226例( 96. 2% ) 患者获得病理诊断，49 例( 3. 8% ) 患者未获得病理诊断。2、其中取得病理的患者会诊，与原病理诊断一致性如下：完全一致 占 69. 8%、部分一致占 22. 3%、不一致 占 7. 9%。也就是说良恶性判断大致一致，但是肿瘤分类、分型与原病理诊断不完全一致的有超过20%。完全推翻原病理诊断的也达近8%。可见病理也可能出错，与事实上不完全符合。所以结友们若磨玻璃结节术后病理示浸润性腺癌，也不必过于焦虑和纠结，风险仍会是很低的。今天分享的这个病例则是在某省会城市全国著名的某医院做的手术，医院出具的病理报告居然与该省疑难病理会诊中心出具的也不完全一致，那到底是什么病呢？

病史信息：

基本信息： 

男性， 57岁。

疾病描述：

患者男性，57岁。2019年4月在体检中发现肺部有阴影，服用利舒康胶囊后复查，病灶未见变化。2021年5月体检发现左下肺出现磨玻璃影，风湿、免疫指标、肺弥散功能及血氧饱和度均正常，按医生建议随访观察。2022年和2023年的体检结果显示病灶未有进一步变化。 2024年10月，因肺炎入院治疗，CT检查显示左下肺阴影增大，增强CT报告提示恶性肿瘤可能性较大。PET-CT检查发现左下肺出现片状密度增高影，边界不清，范围为3.3*1.5厘米，葡萄糖代谢轻度增高，其他部位未见明显异常。随后，患者于10月25日接受胸腔镜手术，进行左肺下叶背段切除及淋巴结清扫术，手术顺利。术中病理诊断为腺癌，术后病理诊断为左肺下叶背段浸润性黏液/非黏液混合型腺癌，肿瘤侵及胸膜，送检的淋巴结均未见转移癌，分期为pT2aN0M0 IB期。患者目前已出院，未再使用其他药物，血压、血糖及血脂均正常。在另一个医院做了病理会诊，和手术医院不太一致，提示非典型细支气管腺瘤或者高分化粘液腺癌，无法判断。

希望获得的帮助：

从影像学，结合病理报告，能做一个诊断吗？

影像展示与分析：

我们先来看历年的病灶最明显层面的图像：

2021年时，其实现在回头去看，还是有更符合恶性的表现些的，病灶有明显血管进入，表面不平分叶，磨玻璃偏高密度，灶内有小空泡征，部分边缘显得毛糙，整体轮廓较为清楚。

当年10月复查无明显进展变化。

到了2023年10月，整体似乎较前略有增大，密度仍相仿，表面不平不光滑。这种样子的表现我之前碰到过有些类似的，最后病理是粘膜相关B细胞淋巴瘤的倒是有几例。总体上，若是磨玻璃密度，整体轮廓较清，随访持续存在不吸收好转的，还是要考虑恶性可能性大些。

再到了2024年10月，病灶明显进展，密度增高，范畴也增大，虽然收缩力仍不强，但不真的不能再等了。

病灶连续层面影像情况：

病灶出现，边缘与轮廓较为模糊，显得像慢性炎似的。

有散而淡的磨玻璃成分，瘤肺边界欠清，部分密度较高，但无明显收缩力或膨胀性。

灶内有扩张的细支气管，与胸壁贴着，但没有牵拉。磨玻璃成分在外围，密度较淡。

边缘毛糙，显糊，有细支气管截断似的，贴着胸壁无牵拉或收缩力。

灶内密度高且较为均匀，边缘不平伴淡磨玻璃成分，有血管进入。

灶内有含气空腔，走行像支气管扩张的样子。

血管进入病灶，整体轮廓较清，与胸壁贴着无牵拉。

边缘不平毛糙，灶内多个小空泡。

表面不平，缺乏张力，向内侧凹陷。

病灶没有膨胀性，边缘不光滑，也不太清楚。

边缘区密度略淡点，不如核心区密度高。

边缘轮廓与边界不太清楚。

其他资料：

术前PET提示左下病灶葡萄糖代谢轻度增高，多考虑恶性病变。

手术医院病理示浸润性粘液/非粘液混合型腺癌，累及胸膜。淋巴结阴性。

省疑难病理会诊中心报告示：局限性肺泡上皮腺瘤样增生，部分呈粘液分化，细胞分化良好，异型性不明显。提示非典型细支气管腺瘤或高分化粘液腺癌难鉴别。

我的意见：

这个病灶总体上来讲随访持续进展，只是不知道为什么2024年10月号与16号，才相差几天，病灶怎么显得有吸收好转，是不是当时合并感染？如果撇开这个矛盾，从2021年开始是逐渐进展的。加上有病理诊断在，我是觉得与分化比较好的粘液腺癌比较符合。因为病灶整体收缩力不明显、边缘略显模糊、也没有膨胀感，看着就像粘液性质的东西。至于细支气管腺瘤，书上说与腺癌很难区分的。但是我碰到的细支气管腺瘤，大概四例还是五例，都是混合磨玻璃结节，伴有血管进入，位于胸膜下，整体轮廓比较清楚，影像上与微浸润性腺癌或浸润性腺癌含贴壁型的影像表现非常相似，基本上不能区分。但是没有像你这个表现的。所以我综合两个医院的病理以及不同时间的影像，倾向于高分化的粘液腺癌可能性大。意见供参考！

感悟：

这个病例依现有资料，仍无法给出到底是什么疾病的确切诊断，但有几点我们是可以引以为戒和要注意的：1、磨玻璃偏高密度的病灶，随访持续存在，贴着胸膜较近能楔形切除的，相对要积极点。这病灶2021年即可考虑恶性可能性大，若早些切除，一是范围没有现在大，二是可能就没有累及胸膜，相对更加放心。因为现在的单孔胸腔镜局部楔形切除实在太简单方便，这类病灶没有必要随访到危险性明显增加才干预；2、在病理也弄不清的时候，我们其实可以换个角度看问题：后续处理有没有不同？如果细支气管腺瘤是良性或交界性，术后只需随访，高分化粘液腺癌，Ki67才局部8%阳性，随访了好几年，淋巴结也都是阴性，总归恶性程度不会高，术后也不需辅助治疗。那么从后面怎么办来讲，其实没有很大的区别，都是定期复查就可以；3、心理上一定要弄明白，那也可以考虑再往上级医院或北京上海的顶级医院再会诊。