高危型HPV检测在中国宫颈癌筛查中的应用

在中低收入国家，宫颈癌的发病率和死亡率都很高。2009年，中国启动了一项有关宫颈癌筛查的重大举措，到了2012年，国家计划扩大到每年为1000万妇女进行筛查。巴氏涂片和用醋酸和卢戈碘(VIA/VILI)染色肉眼观察法是宫颈癌主要的筛查方法。然而，该方案仅能满足不到30%的实际公共卫生需求。

高危人乳头瘤病毒（hrHPV）检测已被证实是宫颈癌筛查有效的方法。国外的大型前瞻性试验表明，与细胞学检查相比，基于HPV的筛查效果更好。我国的横断面研究发现，hrHPV检测对宫颈上皮内瘤变2级或更差的上皮内瘤变(CIN2+)检测灵敏度都很高，但特异性低于细胞学检测。

世界卫生组织（WHO）曾提出一个消除宫颈癌的中期目标，即到2030年，对70%的35～45岁女性进行高精度检测（性能与HPV检测相似）。但由于中国人口众多，这一目标给筛查系统带来了巨大压力。

那么，在国家计划中引入hrHPV检测是否能在常规条件下更好地检测出高级别CIN病例？为此，来自北京大学、科技大学、华西医学院等多所高校的研究专家团队开展了一项临床研究，旨在评估在基层医疗机构开展基于hrHPV的筛查时的筛查效果、成本效益和服务体系能力。结果发表在JAMA oncology杂志上。

这项基于人群的、多中心的、开放标签的随机临床试验在中国城市和农村地区的20个初级卫生保健中心进行。每个地点至少有3000名35-64岁的女性参加，共评估了60732名女性参与者。

在基线时，女性被随机分配到细胞学、hrHPV检测或用VIA/VILI检查。hrHPV检测阳性的妇女被随机分配到细胞学-分诊、VIA/VILI-分诊或直接阴道镜检查组。24个月后，进行细胞学、hrHPV检测和VIA/VILI的联合筛查，所有结果呈阳性的妇女都被转到阴道镜检查。主要研究结局是宫颈上皮内肿瘤2级或CIN2+和CIN3+情况。次要结果为阴道镜检查转诊率。

本研究共纳入60 732名女性，年龄中位数为47（41-52岁。城市女性中，8955人随机接受细胞学检查，18 176人接受hrHPV基因分型检查；农村女性中，11 136人随机接受VIA/VILI检查，7080人接受细胞学检查，15 385人接受hrHPV检测。其中，直接阴道镜检测hrHPV阳性的参与者在基线时有更高的疾病收益风险比（城市hrHPV vs 细胞学，CIN2+ RR=2.2；CIN3+ RR=2.0；农村hrHPV vs细胞学，RR=2.6和2.7；农村hrHPV vs VIA/VILI，RR=2.0和2.3) 。

24个月时，基线阴性的女性在农村地区的CIN2+（RR=0.3与0.3）和CIN3+（RR=0.3与0.4）的风险比显著低于细胞学检查或VIA/VILI的女性。hrHPV阳性农村妇女的阴道镜检查转诊率通过细胞学分流降低到2.8%，CIN2+的检出率明显高于细胞学（RR=2.1）或VIA/VILI（RR=1.6）。hrHPV基因分型与细胞学分流相比，显著降低了城市女性阴道镜检查转诊率（RR=0.8）。

上述结果提示，hrHPV检测是基层医疗卫生中心宫颈癌筛查的有效初筛方法。将hrHPV检测纳入中国的国家筛查计划是合理有效的措施。

参考文献：

Zhang J, et al. Effectiveness of High-risk Human Papillomavirus Testing for Cervical Cancer Screening in China: A Multicenter, Open-Label, Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. 2020 Dec 30. doi: 10.1001/jamaoncol.2020.6575.