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医路相伴，成就大医
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一名20岁的女性在父亲去世的一年后，精神状态逐渐变得异常。家人发现她社交孤僻、心事重重和注意力不集中。她的家庭医生怀疑她患有抑郁症，给她开了西酞普兰，虽然剂量高达40毫克/天，但并没有效果。接着她开始出现自言自语、害怕他人伤害她，说自己能听到其他人的想法，因此她的家人带她到精神病医院看病。
这名患者是非洲人，在经历了难产后出生的，后在战乱时期随家人来到英国伦敦。虽然没有智力发育迟缓，但她在学校时学业非常吃力，并因超重而被同学欺负。16岁时就辍学打工，自从父亲离世后她快1年多没有工作了。她不吸烟，不饮酒，否认使用非法药物。据说她父亲的一位亲属被诊断患有精神分裂症。
经过检查医生发现该患者除了体重超重以外身体健康。神情焦虑，有一定程度的精神运动性激越。她说话的语速、音量和语调都正常，但有点离题，没有其他思维障碍。她否认情绪低落或有自杀倾向，客观上心境是平和的。有一些睡眠障碍，她说是由于担心遭到邻居的迫害而害怕入睡。在过去的几个月里，她感觉身处的世界似乎不是真实的，如同电子游戏里的世界一样。她确信邻居家的门牌号是6，代表邻居想要伤害她，因为6是个与魔鬼有关的数字。还说听到邻居对她的外表作出负面评论。哪怕是回到家中，她也能一直听到邻居对她的外表作出贬损的评论，并开始听到邻居以第三人称评论她的行为和想法，因此她很少出门。慢慢地这些贬损性幻听越来越严重，她甚至能听到其他人的想法。好在她虽然对自己的经历坚信不疑，但她也相信父亲的离世与她的经历相关，表示愿意接受治疗。
这位年轻的首发精神分裂症患者，她将接受怎样的治疗？
虽然抗精神病药物之间的疗效没有明显差异，但网络荟萃分析表明氯氮平、奥氮平和氨磺必利是最有效的。抗精神病药物除了能缓解患者急性期的症状，使用抗精神病药物进行长期治疗还可降低复发风险。在药物选择时不但要考虑疗效，还要仔细考虑药物的副作用。
这位患者体重超重，意味着抗精神病药可能会增加代谢不良的风险。如果药物疗效差异不大的前提下，应该尽量选择对代谢影响较小的药物，尽可能避免使用奥氮平，可选择氨磺必利、氟哌啶醇、阿立哌唑这些相对不良代谢风险较低的药物。
虽然与其他抗精神病药物相比氯氮平在疗效上具有一定优势，但其治疗首发精神病患者的益处尚未确定，并且不良反应较严重，需要定期监测全血细胞计数，以防粒细胞缺乏症的发生。因此，通常不推荐将其作为一线治疗。然而，它是唯一获准用于治疗耐药的药物，而且有证据表明治疗耐药的患者早期使用氯氮平可获得更好的结局。
医生为患者开具了氨磺必利200毫克，每天两次。在2周后的复查中，虽然幻听的强度有所减轻，但患者的偏执妄想仍然存在。患者对药物耐受性良好，因此，剂量增加到400毫克，每天两次，并且还开始进行认知行为治疗。该剂量下患者感觉肢体有些僵硬，医生将早晨剂量减回200毫克，下午400毫克，僵硬有所改善。在接下来的4周内，精神病性症状逐渐消失，但她仍然不爱社交。治疗6个月后，患者的阳性症状再次出现被送往精神病院。入院时抗精神病药血浆水平表明患者抗精神病药治疗依从性很差。她经常忘记吃药，并且觉得没有必要再继续服药。综合考虑后，她选择尝试使用利培酮的长效注射剂进行治疗，这样就能避免忘记吃药的问题。
注射长效抗精神病药物并不是一种被广泛使用的治疗方式，大多数时候还是优先选择口服药物治疗。即使从第一次发作开始就打算使用长效注射药物，通常也最好先从口服药物开始，以便估计剂量和药物达到有效血浆水平所需的时间。对于药物依从性差的患者应在病程早期就考虑使用长效注射抗精神病药物。
除了药物治疗外，专业的心理治疗团队还会给予患者社会和心理支持治疗。认知行为疗法治疗精神分裂症在单独使用时没有明确的疗效证据，但与抗精神病药物联合使用时能显示出益处。
参考文献
McCutcheon RA, Reis Marques T, Howes OD.Treatment of First-Episode Schizophrenia in a Young Woman.JAMA PSYCHIAT. 2020-02-01;77(2):211-212.
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