JNNP:急性创伤性脑损伤中良性阵发性位置性眩晕的力依赖性：一项前瞻性研究

在40岁以下的人中，创伤性脑损伤（TBI）是最常见的致残原因，前庭特征为头晕和不平衡。80%的急性患者（如果持续）会影响就业前景。最近描述了一种称为前庭失认症（VA）的新情况，在TBI中，由于皮质连接中断，出现不平衡和眩晕知觉丧失。  VA使良性阵发性位置性眩晕（BPPV）的非诊断风险增加七倍。因此，前瞻性地评估了TBI中BPPV的频率和风险因素，以确定BPPV风险最高的病例，因为急性脑外伤眩晕患者的报告不可靠。评估了：（1）伦敦一家大型创伤中心，BPPV在急性创伤性脑损伤中的患病率；（2） 预测该队列中BPPV的因素。

数据来自英国医学研究委员会（Medical Research Council，UK）资助的急性创伤性脑损伤（TBI）3年前瞻性研究（2017年8月至2019年10月），患者来自圣玛丽医院（St Mary’s Hospital）大型创伤中心（London，UK）。通过每周一至两次的查房对病例进行系统筛查。检查和治疗但认为不适合进行前瞻性机制研究的患者，通过额外的临床伦理批准（IRAS ID:255217）纳入该数据集。本文发表在《神经病学，神经外科学和精神病学杂志》上（Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry）。

筛查患者的纳入标准：头部钝伤。年龄>18岁。排除标准为：排除评估的其他活跃的病前医学、神经或精神疾病。显著的肌肉骨骼状况，影响参与者在测试时的平衡能力。记录如下：（1）人口统计学，（2）梅奥标准TBI严重程度，（3）BPPV，（4）CT头部成像，（5）事故时格拉斯哥昏迷评分（GCS），（6）24小时GCS，（7）韦斯特米德创伤后健忘症（PTA）评分，（8）伤害模式（车辆运输或行人RTA期间的攻击、跌倒、道路交通事故“RTA”（表1）。筛查了1197例患者的病历，并在床边评估了161例。

BPPV在91/161（57%）中存在。91例BPPV患者中，70/91（77%）为单侧椎管BPPV，其中65/70为后路椎管，5/70为水平椎管。21/91例（23%）发现双侧BPPV，其中18/21为双侧后管，3/21为混合后管和水平管。在161例接受TBI检查的患者中，115例（71%）有颅骨骨折，66%的颅骨骨折患者（76/115）发现BPPV，而无颅骨骨折患者（15/46）的BPPV率为33%（χ2，p<0.001）。在颅骨骨折的情况下发生BPPV的OR为4.03（95%可信区间1.95至8.33；p<0.001）。

161例急性创伤性脑损伤（TBI）患者的人口学特征

在急性主要中重度TBI队列中，超过一半（57%）的患者有BPPV，并且由于颅骨骨折（66%对33%）的存在，BPPV的概率增加了一倍。在判别分析中，“颅骨骨折”、“年龄”和“PTA”三个变量是急性TBI中BPPV发生的最强预测因子（p<0.001）。由于颅骨骨折与BPPV有关，因此在急性TBI中BPPV具有力依赖性。支持这一点的是，BPPV在“中重度”TBI（60%，84/140）中比在“症状性”TBI（22%，2/9）中更常见（分别为χ2，p<0.032，χ2，p<0.041）。在RTA中，行人和车辆乘员的BPPV更常见，这也可能反映了创伤性BPPV的力依赖性。值得注意的是，PTA与TBI严重程度相关，但与BPPV的直接相关性较弱。此外，在更严重的TBI中，VA导致眩晕知觉丧失的可能性更大；因此，更多的重度TBI患者更容易出现BPPV，也不太可能出现眩晕症状。

年龄与BPPV之间的联系可能与更严重的姿势控制缺陷导致更高的头部撞击加速度（即使没有颅骨骨折）以及老年人更高的心源性晕厥发生率有关，这两者共同导致跌倒，而没有保护性反应（如护手），头部撞击更大。导致近端虚弱的代谢异常（如维生素D缺乏、糖尿病）还可能介导与年龄的联系。在为数不多的轻度TBI病例（尽管相对较少）中，BPPV的发生率为22%，远低于之前的一份报告，在57%的急性轻度TBI病例中发现BPPV，这可能是由于本研究仅评估头晕病例的招募偏倚造成的高估。发现急性TBI患者双侧BPPV发生率为23%。后管BPPV比水平管BPPV更常见（93%对9%全部BPPV）。

研究的主要局限性在于，数据只针对一个大型城市创伤中心。每周两次的招募使我们的队列偏向于“中重度”病例，因为轻度TBI病例通常在24小时内出院。此外，没有对ITU停留时间延长数月的最严重病例进行评估，在这些病例中，预测BPPV的发病率较高（考虑到其受力依赖性），VA的眩晕问题相对较少，从而导致未诊断BPPV的发病率增加（这可能会引发卧床患者的恶心和不适）。

总之，BPPV影响大多数“中重度”TBI病例，与颅骨骨折、年龄增加和PTA相关的频率增加。鉴于重度TBI患者更容易患BPPV，而眩晕（来自VA）的可能性最小，因此应筛查中度至重度TBI患者是否患有BPPV。未来的前瞻性TBI研究应常规筛查BPPV，因为其受力依赖性表明，创伤后BPPV有助于对头部撞击的严重程度进行分层，即使在指定为轻度TBI的情况下也是如此。最后，“BPPV”的命名可能需要重新评估（例如前庭结石），因为其无眩晕的发生可能会妨碍BPPV对伴有VA的TBI患者的诊断和治疗。