注射类降糖药物的种类、作用机制及具体使用方法

药物治疗是糖尿病患者控制血糖达标的重要一环。目前，糖尿病治疗药物包括口服药和注射制剂两大类，注射降糖药物有胰岛素及胰岛素类似物、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）等，在临床上的应用日益广泛。针对注射类降糖药物临床医生应该掌握哪些知识点？如何规范合理的使用降糖药进行治疗？为此，我们邀请到中国医学科学院阜外医院张丽红教授，为大家带来“注射类降糖药物的种类、作用机制及具体使用方法”的相关内容分享。

胰岛素及胰岛素类似物

胰岛素是治疗糖尿病的常见药物制剂，使用基础胰岛素降低空腹血糖的同时可降低餐后血糖。胰岛素作为注射用降糖药，与口服降糖药相比，制剂种类多，使用复杂，不良反应特殊。胰岛素目前有三个来源：动物胰岛素、重组人胰岛素及胰岛素类似物。按作用时间长短分为超短效胰岛素类似物、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素、长效胰岛素类似物，另有为减少注射次数、平衡疗效与方便性而配制的预混胰岛素、预混胰岛素类似物及双胰岛素类似物。

胰岛素治疗

• 胰岛素治疗方案1（两次注射/日）

一天注射2次，两次预混胰岛素或混合短效+中效胰岛素（诺和灵30R，优泌林70/30，诺和灵50R，R+N）。

优点为操作简单，但使用过程中需要注意以下几点：1）早餐后2 h血糖满意时11 am左右可能发生低血糖；2）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药；3）晚餐前中效胰岛素（NPH）用量过大，可能导致前半夜低血糖；4）晚餐前NPH用量不足，可导致空腹血糖（FPG）控制不满意。

• 胰岛素治疗方案2（三次注射/日）

一天注射3次，早餐及午餐前分别注射短效胰岛素或超短效胰岛素类似物，晚餐前注射短效及中、长效胰岛素。这种方案比较接近生理性胰岛素的分泌状态，全天血糖控制较一天2次注射方案效果更为明显，低血糖事件发生减少。但由于中长效胰岛素（NPH）与短效胰岛素联合在晚餐前注射，NPH剂量过大会引起夜间（00:00～03:00）低血糖，剂量过小会导致空腹血糖控制不佳，因此调整NPH剂量时需要注意。

• 胰岛素治疗方案3（四次注射/日）

一天注射4次，三餐前分别注射短效胰岛素或超短效胰岛素类似物，睡前注射中、长效胰岛素或长效胰岛素类似物。是目前临床上比较常用的治疗方案，能更好地模拟生理性胰岛素分泌模式，易于调整每次胰岛素剂量，从而更好的控制血糖。也是目前临床上胰岛素强化治疗中最常用的方案之一，适用于大多数1型糖尿病和需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者。需要注意的是，当1型糖尿病患者内生胰岛素功能极差而NPH的作用时间不能覆盖24 h时，晚餐前血中外源胰岛素水平较低，血糖可能会升高。

• 胰岛素治疗方案4（五次注射/日）

一天注射5次，三餐前注射短效胰岛素或超短效胰岛素类似物，早餐前和睡前注射NPH。两次NPH的剂量占全天剂量的30%～50%，其余剂量使用短效胰岛素或超短效胰岛素类似物在三餐前注射，是皮下注射给药方式中符合生理性分泌模式的方案。适用于1型糖尿病和2型糖尿病中内生胰岛素功能极差的患者。

• 胰岛素治疗方案5（胰岛素类似物）

（1）应用胰岛素类似物的两次治疗方式：早餐前、晚餐前注射，诺和锐30（门冬胰岛素30）、优泌乐25、优泌乐50，若患者餐后血糖明显高于餐前血糖，可选用餐时胰岛素比例高的优泌乐50。

（2）应用胰岛素类似物的四次治疗方式：三餐前使用超短效诺和锐或优泌乐，睡前使用长效胰岛素类似物甘精胰岛素、地特胰岛素或德谷胰岛素。德谷胰岛素较甘精及地特胰岛素更加平稳，不易出现低血糖。

（3）双胰岛素制剂：德谷门冬双胰岛素制剂：含70%德谷胰岛素+30%门冬胰岛素，可在一次注射中提供基础胰岛素和餐时胰岛素，随主餐每日1或2次注射，随主餐灵活给药。

该药一般从0.1~0.2 U·kg-1·d-1开始，于主餐前注射，根据空腹血糖水平调整剂量直至达标。肥胖或HbA1c>8.0% 的患者，可选择更高剂量起始。德谷门冬双胰岛素每天1次治疗，剂量达到0.5 U·kg-1·d-1或30～40 U餐后血糖仍控制不佳，或患者每天有两次主餐时，可改为每天注射2次。

• 胰岛素治疗方案6（胰岛素泵治疗）

胰岛素泵能模拟正常人体胰腺的胰岛素分泌模式，持续24 h向患者体内输入微量胰岛素。

血糖管理

《中国2型糖尿病防治指南》新增基础胰岛素使用推荐：起始剂量为0.1~0.2 U/（kg·d） 。糖化血红蛋白（HbA1c）>8.0%者，可考虑0.2~0.3 U/（kg·d）起始。体质指数（BMI）≥25 kg/m2者在起始基础胰岛素时，可考虑0.3 U/（kg·d）起始。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整1次，根据血糖水平每次调整1~4 U直至空腹血糖达标。

（1）血糖精细调整原则——先调基础率，再调大剂量

第一步：先看整体：调整基础率，与控制目标相比，高则增加基础率，低就减少基础率。

第二步：再调基础率：餐前/睡前与前一餐后相比（也适用于空腹与3 am，3 am与睡前相比），血糖下降小于30 mg/ml（1.7 mmol/L），保持不变或上升则增加基础率，降低超过60 mg/dl（3.3 mmol/L）或低于血糖目标范围则减少基础率。

第三步：最后调大剂量：同一餐前后相比，餐后血糖升高超过60 mg/dl（3.3 mmol/L）增加餐前大剂量，升高范围小于30 mg/ml（1.7 mmol/L），持平或下降则减少餐前大剂量。如果发生低血糖，则先纠正低血糖。

（2）实时动态血糖监测的调整原则

实时显示血糖监测结果（包括点血糖和血糖波动趋势）：进行高、低血糖报警，与胰岛素泵整合为一体；及时干预急剧波动的血糖及高、低血糖极值，调整胰岛素剂量；实时动态胰岛素泵结合实时血糖监测时，需要结合现有血糖调整方案。