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神经纤维瘤病2型听觉脑干植入手术中唤醒麻醉三例

Tags: 神经纤维瘤病   听觉   脑干   唤醒麻醉      作者:王德祥 王朔 韩如泉 更新:2019-02-03

例1患者,女,43岁,既往体健。左耳耳鸣3年,3个月前因其母亲确诊为神经纤维瘤病2型(neurofibromatosis type 2,NF2),MRI检查示“双侧桥小脑脚(cerebellopontine angle,CPA)占位,以听神经为中心向CPA内生长,边界清,左侧19mm×22mm×17mm,右侧16mm×20mm×18mm,双侧内听道扩大”。查体双侧听力下降,左侧下降明显,左侧鼻唇沟变浅,余均正常。以“NF2”收入神经外科病房。
 
患者行“全麻下乙状窦后入路左CPA肿瘤切除术+听觉脑干植入术(auditory brain stem implant,ABI)”,术中唤醒听力重建测试。术前向患者及家属详细介绍治疗方案,阐明手术和麻醉过程,包括患者面临的风险、获益,及可能需要采取的安全措施,测试过程中患者合作的要求和注意事项等,取得患者的信任及配合。提前准备好喉罩、纤维支气管镜、气管插管、鼻咽通气道及口咽通气道等气道管理工具,艾司洛尔、阿托品、利多卡因、多巴胺、乌拉地尔等血管活性药物,备好吸引器,需要时随取可用。
 
8∶00进入手术室,常规监测NIBP、HR、ECG、SpO2、BIS等,生命体征平稳,BP137/72mmHg,HR81次/分。开放外周静脉后,给予盐酸戊乙奎醚1mg,托烷司琼5mg,舒芬太尼5μg,清醒导尿,监测膀胱温度。全麻诱导采用丙泊酚TCI5μg/ml,BIS降至45左右,下颌松弛,置入3号双腔喉罩,机械控制通气。初期麻醉维持使用七氟醚0.5~0.7MAC、瑞芬太尼0.1μg·kg-1·min-1、丙泊酚1μg/ml,BIS控制在40~50。诱导后股静脉穿刺置管,并行足背动脉置管监测有创动脉压。使用0.5%罗哌卡因行患侧耳颞神经、颈丛阻滞,头钉刺入部位浸润麻醉。
 
患者采用90°右侧卧位,使用头架固定患者头位,避免头颈部屈曲。摆好体位后铺盖体温调节毯,调节毯内的送风温度使患者体温维持于36~37℃。9∶30手术开始,切皮前使用0.5%罗哌卡因浸润手术切口。显露硬脑膜后以1%利多卡因棉条贴附硬膜10~15min充分表面麻醉。整个手术过程中患者生命体征平稳,肿瘤切除顺利,12∶20肿瘤接近切除,停用七氟醚,丙泊酚加至2μg/ml,BIS维持在40~50。
 
13∶20术野止血基本完成,给予舒芬太尼5μg,清理呼吸道内分泌物后,停用瑞芬太尼。14∶06自主呼吸恢复良好,拔除喉罩。将脑干听觉电极植入外侧隐窝后,进入唤醒流程。丙泊酚输注速度降至0.6μg/ml。BIS逐渐升高,14∶50升至85左右,患者呼之睁眼。维持丙泊酚0.6μg/ml输注。15∶00左右患者能够正常交流,神经外科医师开始进行听觉测试。过程中患者配合良好,呼吸循环平稳,无不适主诉。15∶57测试结束,给予舒芬太尼10μg、丙泊酚4μg/ml,加深麻醉后重新置入喉罩,全麻下固定电极,关颅。术毕患者自主呼吸恢复,拔除喉罩,返回ICU。2h后回访,患者清醒,生命体征平稳。
 
例2患者,男,31岁,视物重影1个月,向左凝视时加重,查体视乳头水肿,左耳听力下降,余无明显异常。MRI检查示“双侧CPA-内听道占位,左侧40mm×41mm×47mm,右侧14mm×11mm×14mm,边界清楚”。C5~6及C6~7左侧椎间孔区占位,神经鞘瘤可能性大。患者14年前因颈髓占位行颈髓肿瘤切除术,术后病理示神经纤维瘤;10年前因外伤行脾切除术。以“NF2”收入神经外科病房。拟行“全麻下乙状窦后入路左CPA肿瘤切除术+ABI”,术中唤醒听力重建测试。术前向患者交待唤醒麻醉的注意事项。
 
入室后常规监测,生命体征平稳。麻醉前用药包括盐酸戊乙奎醚1mg、托烷司琼5mg。静脉注射舒芬太尼7.5μg,清醒导尿。丙泊酚TCI5μg/ml,BIS降至40左右,下颌松弛,置入4号喉罩。初期麻醉维持使用七氟醚0.5~0.7MAC、瑞芬太尼0.05~0.1μg·kg-1·min-1、丙泊酚1μg/ml,BIS控制在40~50。股静脉穿刺置管,并行足背动脉置管监测有创动脉压。使用0.5%罗哌卡因进行头皮神经阻滞和颈丛阻滞。采用90°右侧卧位,头架固定,体温调节毯保温。切皮前使用0.5%罗哌卡因浸润切口。显露硬脑膜后以1%利多卡因棉条贴附硬膜。
 
术中患者生命体征平稳,后期停用七氟醚,使用丙泊酚2~2.5μg/ml、瑞芬太尼0.1μg·kg-1·min-1维持BIS在40~50。止血基本完成时予舒芬太尼5μg,清理呼吸道分泌物,停用瑞芬太尼。37min后患者自主呼吸恢复良好,拔除喉罩。脑干听觉电极植入外侧隐窝后,丙泊酚输注速度降至0.6μg/ml。患者血压升高,分次给予乌拉地尔共25mg。停药60min后BIS升至80,患者呼之睁眼,维持丙泊酚0.6μg/ml输注。随后神经外科医师开始进行听觉测试。过程中患者诉颈项部疼痛,考虑与患者既往颈部手术史相关,给予氟比洛芬酯50mg,为患者按摩放松颈部肌肉,疼痛有所缓解。
 
测试结束,予舒芬太尼5μg,丙泊酚3.5μg/ml、瑞芬太尼0.1μg·kg-1·min-1加深麻醉后重新插入喉罩,全麻下固定电极,关颅。术毕患者自主呼吸恢复,拔除喉罩,返回ICU。2h后回访,患者清醒,生命体征平稳。
 
例3患者,男,38岁,左耳耳鸣12年,左耳听力下降4年,多次就诊,诊断为“神经性耳聋”,营养神经治疗未见好转。1年前患者出现右耳听力下降,头颅MRI检查示“双侧CPA-内听道占位,右侧15.5mm×16.8mm,左侧33.5mm×22.5mm,累及左侧岩尖,脑干受压,边界尚清”。查体双耳听力丧失,余无明显异常。颈髓MRI示“C2水平椎管内占位”。以“NF2”收入神经外科病房。拟行“全麻下乙状窦后入路左CPA肿瘤切除术+ABI”,术中唤醒听力重建测试。
 
患者双侧听力丧失,麻醉唤醒期及唤醒后配合的难度明显增加,术前评估患者生理及心理情况,患者语言表达能力正常,对手术及麻醉过程的配合要点已充分理解,术前与该患者确认唤醒期及听力测试期的个性化交流方式,如轻拍面部代表嘱患者睁眼,竖大拇指表示患者情况良好适宜测试等。入室后常规监测生命体征平稳,术前静脉予盐酸戊乙奎醚1mg、托烷司琼5mg、舒芬太尼5μg,清醒导尿。丙泊酚TCI5μg/ml,顺利插入4号双腔喉罩,使用七氟醚0.5~0.7MAC、瑞芬太尼0.05~0.1μg·kg-1·min-1、丙泊酚1μg/ml维持BIS在40~50。
 
股静脉穿刺置管,足背动脉置管监测有创动脉压。采用90°右侧卧位,体温调节毯。0.5%罗哌卡因进行头皮神经阻滞及颈丛阻滞,并浸润手术切口。1%利多卡因棉条贴附硬脑膜。肿瘤基本切除后停用七氟醚,丙泊酚加至2.5μg/ml,BIS维持在40~50。术野止血基本完成后给予舒芬太尼5μg,清理呼吸道分泌物,停用瑞芬太尼。自主呼吸恢复良好后拔除喉罩。将脑干听觉电极植入外侧隐窝,进入唤醒流程。给予氟比洛芬酯50mg,约70min后,丙泊酚输注速度降至0.5μg/ml,BIS升至85左右,轻拍患者面部,患者睁眼、无躁动,配合良好,与该患者交流采用文字书写方式,患者可口述表达。
 
维持丙泊酚0.5μg/ml输注。神经外科医师开始进行听觉测试。过程中患者诉胸闷、恶心,给予昂丹司琼8mg,无明显改善,随后发生呕吐,无其他不适主诉。测试结束后使用舒芬太尼5μg,丙泊酚3~3.5μg/ml、瑞芬太尼0.1μg·kg-1·min-1等加深并维持麻醉,成功插入喉罩,全麻下固定电极,关颅。术毕患者自主呼吸恢复,拔除喉罩,返回ICU。2h后回访,患者清醒,生命体征平稳,无恶心呕吐。
 
讨论
 
NF2是常染色体显性遗传疾病,以双侧听神经鞘瘤为主要特征,同时还可伴有颅内、脊髓及周围神经的多发神经鞘瘤或其他类型肿瘤。其患病率为1/100000,年发病率1/1200000。听神经鞘瘤生长或手术切除常损伤蜗神经,引起感音神经性耳聋。听力康复有两种方式:人工耳蜗植入(cochlear implant,CI)和ABI。CI是通过人工耳蜗刺激蜗神经来提高听力。然而NF2患者因肿瘤切除或肿瘤生长常常损伤蜗神经,引起听力丧失,很难通过CI进行听力康复。ABI可直接刺激脑干蜗神经核,从而帮助NF2患者改善听力,是提高患者生活质量的重要手段。手术的关键是将电极阵准确置于蜗神经核上,定位不准确不仅无法帮助患者提高听力,还可能因为刺激脑干的非听觉结构引起相应的并发症,即非听觉反应,如同侧躯体感觉异常、眩晕或视觉波动等。
 
ABI可在全麻下行电刺激听觉脑干诱发电位监测协助电极定位,但是电生理监测受术野渗血、仪器设备电磁干扰等多方面因素的影响,ABI后听力康复效果呈现多变性。听神经瘤切除并放置好ABI电极后,实施术中唤醒,根据听觉测试的情况调整电极使其置于最佳位置,可能有助于患者术后听力康复,减少并发症,改善NF2患者的生活质量。基于前期大量功能区肿瘤唤醒开颅积累的丰富经验,本科室成功为3例NF2患者进行了乙状窦后入路CPA肿瘤切除术+ABI+术中唤醒听觉测试。采用了“麻醉-清醒-麻醉”技术进行唤醒麻醉,丙泊酚-七氟醚-瑞芬太尼静-吸复合麻醉及神经阻滞进行镇静镇痛,气道管理主要依靠喉罩控制通气。
 
原始出处:

王德祥,王朔,韩如泉.神经纤维瘤病2型听觉脑干植入手术中唤醒麻醉三例[J].临床麻醉学杂志,2018,34(02):204-205. 

来源:临床麻醉学杂志
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