Critical Care：协和团队发现呼吸机相关肺炎的关键质控指标

近日，Critical Care （IF：19.344）以论著的形式刊发了北京协和医院周翔教授、刘大为教授、杜斌教授团队研究成果。研究团队通过回顾国家医疗质量控制系统中1267家医院的质控数据，发现ICU的质控指标与呼吸机相关肺炎的发生率、死亡率存在相关性。其中，对于降低呼吸机相关肺炎的死亡率而言，过程指标比结构指标更值得关注。

呼吸机相关肺炎（VAP）是指机械通气48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是重症患者所面临的严重院内感染之一。VAP发生的机制非常复杂，一直是国际重症医学界研究的难点与热点之一。尽管临床上尝试提出了一些预防VAP发生的方法，但效果似乎并不令人满意。患者一旦发生VAP，容易造成脱机困难，从而延长住院时间，增加住院费用，严重者甚至威胁生命，对患者家庭与社会造成巨大的经济和心理负担。本研究团队的既往研究已经显示，特定的ICU质控指标与患者的预后存在相关性。

周翔教授、刘大为教授、杜斌教授带领的国家重症医学质控中心团队通过回顾2019年国家医疗质量控制系统中与VAP相关的质控数据，探求ICU相关的质控指标与VAP发病率与死亡率的相关性。研究共纳入了中国大陆30个省、市、自治区的1267家医院，分析了10个相关的质控指标，其中包括5个结构指标（患者床位比、医生床位比、护士床位比、患者医生比、患者护士比），3个过程指标（气管插管意外拔管率、48小时再插管率、应用抗生素之前病原学留取率）和2个预后指标（VAP的发生率和死亡率）。同时，研究也收集了各个医院VAP最常见的致病菌以及最常用的抗生素信息。

▲研究中30个省、市、自治区医院的分布占比

研究结果显示，这1267家医院2019年VAP的发生率为5.03/千机械通气日，VAP的死亡率为11.11%。VAP最常见的致病病原体是鲍曼不动杆菌，其次是肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌和大肠杆菌。第三代头孢菌素是使用最多的抗生素，其次是碳青霉烯、青霉素+β-内酰胺酶抑制剂、头孢菌素+β-内酰胺酶抑制剂。

研究表明，所有的ICU结构指标都与VAP的发生率显著相关，但与VAP的死亡率无显著相关性。过程指标均与VAP的发生率存在相关性。气管插管意外拔管率、48小时再插管率与VAP的死亡率存在相关性。另外，最常见的致病菌为肺炎克雷伯菌与更高的VAP死亡率相关，而首选应用碳青霉烯类抗生素与较低的死亡率相关。

▲ICU的结构因素和过程因素对VAP发病率的影响

▲ICU的结构因素和过程因素对VAP死亡率的影响

本研究明确了ICU质控指标与VAP的发生率和死亡率之间的相关性，并指出，对于VAP的质控管理，过程指标比结构指标更值得重视，这对于今后质控工作的开展提供了有力的依据。

2022年，周翔教授带领中国国家重症医学质控中心团队（China National Critical Care Quality Control Center Group，China-NCCQC group）在Critical Care发表了三篇重症质控的高质量论著。1月份发表的“Association between hospital and ICU structural factors and patient outcomes in China: a secondary analysis of the National Clinical Improvement System Data in 2019”探讨了2820家医院和ICU的结构指标对ICU患者预后影响。6月份发表的“Association of annual hospital septic shock case volume and hospital mortality”研究了1902家中国医院的收治容量与34046例脓毒性休克患者住院死亡率之间的关系。中国国家重症医学质控中心团队近年来在重症质控领域发表SCI论著近20篇，成为国际重症质控领域一支颇具影响力的学术团队。本文并列第一作者马旭东是北京大学外科学硕士、管理学博士，现任国家卫生健康委医政司医疗质量与评价处处长，在本研究的研究设计、数据分析等方面都作出重要贡献，对国家重症医学质控中心工作长期给予有力指导和帮助。