梅斯医学MedSci APP
医路相伴，成就大医
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世界上一半的人口正经历着严重的水资源短缺，而水也可能对 ICU患者构成风险：来自（身体）内部废水系统的细菌传播可能会增加感染风险，导致更多的用药。这些药物(如抗生素)会进入外部废水系统，对环境造成危害，并导致大众产生抗生素耐药性(AMR)。因此，ICU用水的可持续性是一个复杂循环，它将水、用水器官、废水中微生物、抗生素和废水中药物联系起来。各医疗机构需要采取更广泛措施，不仅要改善可持续性(例如合理用水和抗生素)，而且改善ICU患者结局 (减少感染、缩短住院时间)。
各种来源的水，直接或间接用于患者及其周围环境 (见图1)。除了使用水盆的水，ICU静脉输液占患者入液和排出水(废水)的很大比例。作为ICU治疗重要的一部分，从无菌输液袋中输入的水是静脉输液【包括连续性肾脏替代治疗(CRRT)液】中的最重要物质。
建议1：病人“无水”护理
关于从水龙头取水的问题，似乎即使在全球最先进的医疗保健设施中，废水生物也会同时从水龙头中逸出，并对病人造成影响。产生碳青霉烯酶的肠杆菌标志着抗生素时代终结，进入人体肠道中，并自然进入废水系统，证明是设施内微生物传播的快车道。
这一问题的严重性催生“无水”护理病人，以消除由自来水排水沟引起的原本难以控制的疾病暴发。不敏感的监测使许多源自水/废水的感染无法识别。最近对德国552个ICU的一项研究发现，房间内有水盆的医疗相关感染率和假单胞菌感染率显著高于房间外有水盆的。要采取主动的方法来降低监测的不敏感性风险。
建议2：建筑环境监控
建筑环境(如人类如何利用ICU)是一个经常被忽视和低估的传染源，这影响了预防感染、减少抗生素使用、改善患者结局和缩短住院时间的潜力。例如，一项防止从水龙头排水管中爆发细菌的战略，减少了对监测所需材料和资源的使用。再加上感染率的降低，这就减少了对患者进行微生物检测的需要。这两种效应都将导致更小的环境影响和更低的医疗相关感染风险。
可能会说，难辨梭状芽胞杆菌的感染预防要求用水和肥皂洗手。然而此类感染数量通常很少，这一风险可以得到控制，并且可以在病房外的水盆中洗手。
建议3：减少静脉补液：液体管理
静脉输液的主要成分是水，是ICU治疗的基石。据计算，荷兰一家ICU在一年输液袋及其包装产生的废物量为13,600kg。除了废物总量，输液袋和CRRT袋及其包装的碳排放影响也需要考虑。尽管静脉输液广泛应用，但使用不当和过量给药，会带来重大风险。血容量过多和容量超负荷，与器官功能障碍、机械通气延迟撤机和死亡率增加有关。Hawkins提出“液体管理”原则，以四项用药安全准则(正确患者、正确药物、正确途径和正确剂量)为指导，有助于制定静脉液体治疗决策。它优化了血流动力学管理，改善了患者结局，并可以帮助患者和地球减少用水量。我们需要在前瞻性试验中阐明对患者和环境的实际影响。
建议4：减少抗生素的使用：抗生素管理
预防感染是最佳策略，但在需要使用抗生素的情况下，必须与抗生素管理相结合，以减少抗生素使用。ICU应每日实施停用抗生素政策(ASP)，它指的是在细菌培养结果为阴性的情况下，确定“单疗程完成日期”。一项随机试验评估了医院(ARK医院)的抗生素审查工具的有效性，该试验安全减少了抗生素消耗量。减少抗生素使用对环境的影响(对二氧化碳和抗生素耐药性)仍需研究。
建议5：废水过滤技术
抗生素随病人的粪便和尿液排出，成为废水的一部分。大多数抗生素以活性物质形式排出体外。废水处理厂不是为了消除这些产品而设计的。向水中排放抗生素对环境的影响取决于持久性、生物蓄积和毒性等因素。废水中含有丰富的营养物质和细菌，促使耐药菌株产生，从而导致AMR。一些医院能够用所谓的药物过滤器过滤废水，这是一个创新的过滤器，用于医院的污水系统，过滤(耐药)微生物和药物残留，包括废水中的抗生素。我们需要更容易使用的过滤系统，以鼓励医院更广泛地采用。
要点：
ICU专业人员可以就日益严重的全球供水威胁、与水相关的危害以及“保护我们的人民和子孙后代”负起责任。本文就ICU用水的可持续利用提出5个建议，对于直接参与病人管理的人来说，抗生素和液体管理规划是必不可少的可持续性战略，解决抗生素耐药性和减少与医疗相关感染风险(例如患者无水护理)所需的基础设施。
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