乳腺癌是一个异质性很强的疾病。相同的分期可能意味着不同的预后。HER2过表达型乳腺癌的预后比较差，曲妥珠单抗的出现改变了
临床预后结局，围绕该靶点治疗的药物层出不穷，但是真实世界中，能够循证而用的患者少之又少，因此真实世界千姿百态，考验着医师的智慧；狡猾的肿瘤也是不断变化的，但是，以不变应万变，也体现了医者的智慧。爱，可以迟到，但不能缺席。
王红磊副主任医师，兰州大学第一附属医院乳腺外科
肖奕主治医师，兰州大学第一附属医院乳腺外科2017年曾赴上海复旦大学肿瘤医院进修学习
病史简介
患者，女，60岁，已绝经。
患者2011年8月份确诊为三阴性乳腺癌。
予以AT四个周期新辅助治疗，疗效评价达到PR。新辅助治疗后于2011年11月6日行右乳癌根治术。术后病理提示：见癌残留，细胞退变明显，LNM 3/12。术后2011年11月-12月又予以两个周期AT方案化疗，化疗后2012.01-2012.02序贯予以右胸壁、右锁骨上区的放疗，放疗剂量：50Gy/25f。直到2013年8月，因“发现左锁骨上淋巴结肿大”再次就诊。DFS=24M
▎第一次复发：
彩超（2013.8.27）：左侧锁骨上可见数个低回声团，其一约31*15mm，其二约20*14mm；右锁骨上一稍低回声团，约10*5mm，左乳及腹部未见明确异常。
胸部CT （2013.8.26） ：左锁骨上、气管右后方、气管前腔静脉后、主动脉窗及隆突下多发淋巴结肿大，多发胸椎局限性低密度区，考虑转移性可能，双肺未见异常。
骨扫描(2013.8.27) ：右髋骨骨质代谢旺盛，考虑骨转移；建议进一步检查。
骨盆CT （2013.8.28）右侧髋骨骨质破坏。
头部平扫+增强MRI（2013.9.6）：脑多发转移
▎处理：
左锁骨上淋巴结空芯针穿刺活检
病理：（左锁骨上）见低分化腺癌浸润，形态符合乳腺来源.
免疫组化：ER-，PR-，HER2（++），Ki67 35%， FISH：HER2基因扩增阳性
点评1：
晚期乳腺癌的治疗是一个
临床常见问题。在针对复发转移患者进行治疗之前，再次明确病理状态是目前
指南推荐进行的内容。复发转移后的病理更能指导当前的治疗。这就是一个典型例子，患者初始为三阴性乳腺癌，术后两年出现多发转移，表现为颈部淋巴结，多发骨及脑转移，并重新穿刺活检，证实了患者发生了病理改变，由三阴性转变为HER2过表达型乳腺癌。后续病程中，患者又出现了肝脏部位的转移，并再次进行肝脏肿块穿刺活检，仍然是HER-2过表达型。说明肿瘤在治疗的压力选择下是可能发生分子分型的转化的，这个转化率文献报道大概为20%左右。肿瘤的时间和空间的异质性，再次活检相当有必要，我们需要明确当前的主要驱动基因，找到相应的治疗靶点。
▎复发进展：
头部MRI（2014.5.31）：脑多发转移。
上腹部CT（2014.6.1）：肝转移
▎处理：
NP方案化疗；后在卡培他滨化疗的基础上，加上了抗HER2治疗，肝脏病灶及头部病灶近乎CR.
点评2：
对于一个有明确驱动基因阳性的病例来说，针对驱动基因的处理比如何选择化疗药物更加重要。针对HER2过表达型乳腺癌的治疗，曲妥珠单抗是目前基础性的治疗手段，在此基础上联合化疗或者内分泌是能够改善患者的症状及延长患者生存的。
HEAR虽然是个针对早期乳腺癌的术后辅助治疗的临床研究，证明的是曲妥珠单抗在术后辅助治疗中的地位，降低了复发风险和死亡风险。但是，它也说明在术后初始没有接受辅助治疗的患者，2年内开始曲妥珠单抗辅助治疗一年的患者复发风险仍然显着降低，术后5年内没有复发的患者开始使用曲妥珠单抗辅助治疗一年仍然可以获益。
该患者在第一次出现复发转移及第二次复发转移后没有使用抗HER2治疗，而只是单纯选择了化疗，仅维持了较短的PFS，而当患者在第三次出现进展后，确认HER2过表达，此时开始使用抗HER2治疗并维持有效达近一年的时间，从疗效评价来看，明显好于前2次复发的治疗，而且肝脏和头部的病灶几乎达到CR。说明抗HER2通路阻断治疗对于该类型的患者的重要性。所以，HER2+患者无论是第一次复发，还是第二次复发，都强调使用抗HER2治疗。
总之，对于一个晚期乳腺癌患者，我们在动态活检的情况下，跟踪其驱动基因变化并采取针对性治疗，可以提高患者的治疗精准性。而对于复发后出现HER2基因扩增的患者，抗HER2治疗的疗效与原发HER2阳性患者获益相似。
点评专家：史艳侠教授，中山大学肿瘤防治中心内科，中国临床肿瘤肿瘤协会（CSCO）乳腺专业委员会常委，中国抗癌协会青年理事，中国抗癌协会临床化疗专业委员会秘书长，青委会常务副主委，广东省医学会肿瘤内科分会秘书长兼青委会主委，广东省胸部肿瘤防治研究会乳腺癌分会副主任委员，广东省女医师协会乳腺癌分会副主任委员，Scientific Report 等国际SCI杂志编委
来源：肿瘤资讯
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