1例孕期急性肾损伤引发的思考

前 言

急性肾损伤AKI特别是妊娠期急性肾损伤，近年来发病率呈下降趋势，但妊娠期肾损伤仍是孕妇或胎儿死亡的重要原因，应予以足够的关注和重视。

案例经过

最近整理案例中回顾分析发现了今年2月份这个非常典型的案例。

在一个如常的临下班的时刻，临床医生专门来到实验室，指着电脑里患者的检验报告说：你好，我怎么觉得我们的肾功指标不太敏感啊，这个人20号Cr都正常，尿酸和尿素氮也只是略高，5天后结果就出现肾损伤，还给予了透析，我看CYS-C在20号时其实有升高的，但孕晚期大部分患者都升高，到底你们这个升高多少提示有问题？

突然的问题，还处于懵圈状态，由于当时临床已经处理完成，只是事后讨论，我就简单先回复了一下关于孕妇肾功结果参考范围与非妊娠群体不一样，但进一步的答案需要我查询一下相关资料再回复。

接着，详细看患者的临床资料，再查询了相关文献，解开了疑惑。

主要病史病例基本情况：患者女，26岁，2022.2.20入院诊断子痫前期，妊娠期肝内胆汁淤积症（重度），血小板减少，G1P032+2周宫内，2.25（33周）最终先兆早产，病情进行性加重发生肝肾功进行性损伤转上级医院进一步治疗。

实验室检查结果查看患者的肾功检测结果，如下：

汇总如下：

临床医生的疑虑在于从肾功指标上没有及时灵敏的反应肾损伤。而其实我们对比患者前后一共5次的肌酐Cr(umol/l)结果发现其实按照急性肾损伤的标准，2.11号患者的肾功肌酐结果就已经提示警惕肾损伤发生的预警。

导致妊娠期肾损伤的因素很多，如妊娠剧吐、重症感染、妊娠期高血压、子痫前期或子痫、溶血和妊娠期脂肪肝等。妊娠期高血压疾病是引起妊娠相关AKI的主要原因[1]，而该案例患者正好也是妊娠期高血压疾病。

案例分析

关于妊娠期急性肾损伤P-AKI的诊断目前主要采用的是2012年KDIGO（theKidney Disease Improving GlobalOutcomes）指南，其对AKI的定义如下：由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然(48h以内)下降，表现为血肌酐绝对值增加≥0.3mg/dl(26.4umol/L)或者血肌酐≥50%(达到基线值的1.5倍)，或者尿量<0.5ml/(kg·h)，且持续超过6h。血肌酐和尿量是目前诊断AKI可靠的实验室指标，也是AKI分期的依据。[2]

从上述的诊断标准中我们可以看出在实验室的检测指标里肌酐Cr是重点参考指标，而孕期一般认为，妊娠会导致母体血容量增加、全身血管阻力降低及心输出量增加。在高滤过、肾内血管舒张及有效血浆流量增加的情况下，肾小球滤过率增加40％-60％，导致血清肌酐生理性降低。妊娠期血清肌酐正常水平低于基线，所以实验室最好是建立属于自己实验室的孕妇不同孕周期的肌酐参考范围，如果采用非妊娠的参考值范围判断是否异常容易误判急性肾损伤。

目前国内妊娠期的肌酐参考范围并无共识性的数据，故在P-AKI的判断中，仍然以2012KDIGO标准为主，王锋[3]等人的研究中提出由于妊娠时孕妇SCr平均能下降至45umol/L，通常SCr>70umol/L的孕妇就因该警惕肾脏损伤的发生。还有学者[4]提出如果孕妇的Cr达到75umol/L时，应高度怀疑可能已发生了肾脏损伤（分析、排查）。

对于我们的这个案例，回顾分析就发现Cr早在11号75umol/L提示警惕肾损伤，20号94umol/L，其实就已经出现肾损伤，肾脏已经有很重负担，当我们把以上信息反馈给临床，与医生交流才得知，因为在《妊娠期高血压疾病诊治指南》[5]中尿蛋白也是其中的诊断标准，所以临床对此类患者的尿蛋白、血压等有共识性的关注，而忽略了其他指标，同时由于孕期急性肾损伤发生率极低，导致她们对于患者P-AKI诊断就缺乏相关经验，对Cr在AKI中诊断价值不清晰，故对Cr指标的关注不够，导致随访不够。最终该患者以肾损伤转至上级医院继续治疗。

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总 结

案例这时候如果我们尽早发现，关注到该指标的异常情况，监测肾功变化，提前干预、治疗。该患者的肾损伤包括整个妊娠结局都会改善很多。而那次与临床的沟通中，才发现，检验与临床的对话有多重要，思考作为检验科室如何更好的去服务临床，认真倾听每一个临床疑问，这背后不仅仅会协助临床医生提早发现问题，患者也会大大受益，同时也是对彼此科室的业务水平整体提升。

参考文献：

[1]何智枚，肖海清.妊娠期急性肾损伤的诊治进展[J].实用妇科内分泌电子杂志2020，7（11）：16-17.

[2]齐志宏，崔巍.重视急性肾损伤实验指标的检测的影响因素及结果判读[J].中华检验医学杂志，2016，39（12）：879-883.

[3]王锋等.妊娠相关肾损伤的临床调查[J].中国中西医结合肾病杂志，2010，11（5）：417-429.

[4]潘妍，单薇.妊娠期急性肾损伤发病危险预测模型的建立[J].2022，37(7）：1207-1209.

[5]中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组，妊娠期高血压疾病诊治指南（2020）[J].中华妇产科杂志2020，55（4）：226-229.