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急性缺血性脑卒中再灌注治疗

Tags: 再灌注治疗   急性缺血性脑卒中      更新:2022-09-23

中国是卒中终身风险最高的国家,全球疾病负担研究显示,中国卒中终身风险高达39.3%,将近全球平均水平的1.6倍。在国内,卒中在单病种死因顺位排名自2010年后一直位居第一。缺血性卒中是卒中的主要类型,约占80%以上。无论是静脉溶栓或是机械取栓,越早启动治疗,获益越大。

发病4.5小时内患者——静脉溶栓治疗

已有多个临床试验对急性脑梗死rt-PA静脉溶栓疗效和安全性进行了评价,研究的治疗时间窗包括发病后3h、3~4.5h及6h内。NINDS试验结果显示,3h内rt-PA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者人数显著高于安慰剂组。ECASSⅢ试验显示,在发病后3~4.5h静脉使用rt-PA仍然有效。IST-3试验提示发病后6h内进行rt-PA静脉溶栓仍可获益。

3h内rt-PA静脉溶栓的适应症和禁忌症

适应症:

禁忌症:

相对禁忌症

下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益

3~4.5h内rt-PA静脉溶栓的适应症和禁忌症

适应症:

禁忌症:

相对禁忌症:

下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益

血压控制

多项临床随机试验研究表明急性卒中患者接受阿替普酶静脉溶栓治疗前血压需控制在收缩压<180mmHg、舒张压<100mmHg,溶栓治疗后24h内应保证患者血压<180/100mmHg。对于考虑溶栓治疗的AIS患者应以缓和的方法将血压降低到185/110 mmHg以下,否则不能溶栓治疗。溶栓期间、溶栓后或其他急性灌注治疗应将血压维持到≤180/105 mmHg以限制脑出血的风险。在最初24h,血压越高,伴随的脑出血风险越大,两者呈线状关系。

血糖控制

约40%的患者存在卒中后高血糖,对预后不利,应将血糖值控制在7.7~10mmol/L。对于血糖低于3.3 mmol/L者,给与10%~20%葡萄糖口服或静脉注射治疗,使血糖恢复正常。                                                                 

其他溶栓药物

除rt-PA以外,有不同研究分别评价了尿激酶、去氨普酶、替奈普酶静脉溶栓和超声辅助静脉溶栓的有效性和安全性。在发病6h内不适合rt-PA治疗者给予尿激酶,具有一定安全性。但有效性尚需大样本例数和高质量的RCT进一步证实。不建议将超声溶栓作为静脉溶栓的辅助治疗。在影像学指导下的去氨普酶溶栓治疗获益尚未证实,除去了临床试验,不建议常规使用。

发病6h内患者——桥接/血管内治

目前,对于静脉溶栓时间窗的患者,静脉溶栓治疗是首选的治疗方案。近期的血管内试验提示动脉溶栓治疗作用有限,但可以作为挽救性治疗而不是主要治疗。

桥接治疗是指在静脉溶栓基础上进行动脉血管内介入再灌注治疗,分为直接桥接治疗和挽救性桥接治疗。直接桥接是指静脉溶栓后不观察、等待溶栓效果,直接进行取栓治疗,挽救性桥接指静脉溶栓后观察患者神经功能变化,无效后再进一步考虑取栓治疗。

发病6~24h内患者——血管内治疗

醒后卒中患者临床-影像不匹配接受Trevo介入治疗(DAWN)研究和缺血性卒中患者影像评估后的血管内治疗3(DEFUSE3)研究的发表将机械取栓时间窗由原来的6h内扩展到了24h。这两项随机对照试验的结果提示,通过术前评估筛选适合的患者,超过6h的急性卒中患者支架取栓血管内治疗仍然有效。

DAWN研究入选标准

DEFUSE3研究入组标准

急性缺血性卒中患者血管内治疗救治流程:

作者:ANDs 来源:中国脑血管病临床管理指南
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