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病例简介
患者，男性，58岁。因“活动后胸闷气促伴双下肢水肿3月”入院。患者入院前3个月开始出现活动后胸闷气促，稍伴有咳嗽，咳出稀薄白痰，无发热，无乏力、晕厥，无心悸、心慌，无恶心、呕吐等。外院肺部CT示左侧斜裂增厚，心包少量积液。腹部超声均以及生化指标正常。当地医院给予利尿等相应治疗，症状逐渐加重，当地查胸片示双侧胸腔中等量积液（图1），给予查胸腔积液示“淡黄色澄清液体”，该液体的常规生化检查报告未见。腹部超声示胆囊壁水肿。当地给予利尿剂治疗，上述症状无缓解，为求进一步治疗来我院就诊。
图1 外院胸片示胸腔积液
入院后体格检查：双侧呼吸运动正常对称，两下肺呼吸音低，双肺未及明显干湿罗音。心律齐，心率90次/分，各瓣膜区未及明显病理性杂音，未及明显额外心音。腹软，无压痛、反跳痛，肝区无叩击痛，肝肋下2-3指。双下肢凹陷性水肿，膝反射对称，NS（-）。
患者否认糖尿病病史，高血压病病史2年，血压控制良好在140/90mmHg左右。否认结核、肝炎病史。既往有4-5年吸烟史，已戒烟8年。无酗酒史。
诊治经过
入院后完善各项检查，生化检查发现肝酶升高；心电图示窦性心律，低电压（图2）。考虑右心功能异常，体循环淤血，立即行心超检查，提示左室侧壁、下后壁、右室游离壁心包增厚，心包腔内见低回声影，局部心肌舒张活动受限，缩窄性心包炎可能。二尖瓣血流图随呼吸运动变化（图3）。排查T-SPOT及免疫相关检查均提示阴性，考虑为“特发性非特异性心包炎”导致的缩窄性心包炎。
图2 入院心电图
图3-1 心超 心包钙化、增厚
图3-2 心超 二尖瓣血流图随呼吸运动变化
图3-3 心超 下腔静脉增宽，不随呼吸运动变化
同时行胸部CT检查发现心包增厚，右侧胸腔积液（图4）。2014-4-1行外科手术治疗，术中发现缩窄性心包炎的典型改变（图5），并行心包剥离术，手术成功。患者术后症状明显缓解。
图4 入院后完善的胸部CT检查
图5 术中明确诊断，行心包剥离术
讨论
缩窄性心包炎系心包发生纤维化、增厚、钙化、粘连限制了心包的舒张充盈，导致心排血量下降，阻碍静脉回流而引起体循环静脉压升高。病因包括结核性心包炎、化脓性心包炎、心包肿瘤、非特异性心包炎等，大多数病人发病隐匿，来院时已经进展为缩窄性心包炎。该病临床特点为舒张性的心功能不全，临床上与肥厚性心肌病、限制性心肌病、浸润性心肌病、心内膜弹力纤维增生症及其他引起心脏舒张功能不全的疾病临床表现类似，需要认真细致的鉴别。
本病例病因隐匿，发展迅速，既往未发现特征性的体征及临床表现，3个月来迅速进展，出现明显的活动后呼吸困难、乏力症状。入院血生化检查发现肝酶升高，体格检查发现体循环淤血，随后心超检查发现心包增厚、钙化，左室相应节段舒张功能受限，发现“室间隔反跳”，二尖瓣血流图有明显的随呼吸运动的特征性变化，无收缩活动改变、无房室瓣病变、无心内膜增厚，符合缩窄性心包炎的特征性变化。手术证实为典型的缩窄性心包炎，经心包剥除术后，患者症状得到明显缓解。
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