问诊分析：北京医生嘱随访，我认为该开刀？肺结节手术与否到底有没有标准？

前言：肺结节的手术与否不同地域、不同医院、不同医生可以大相径庭，又感觉各有各的道理。一般而言，大家总是想以北上广等大医院的为准，如果在当地，也是更相信最大的医院的医生的意见。也有更多的人总以为医学有指南、有规范、有共识，应该是意见一致的。但我想大家只要有过求医经历就会发现，这其中有太多不一致了！主要是规定无法细到个体化，人体是有整体，诊疗需要综合评估考虑，而不同医生一是对疾病的认知与理解存在偏差，二是医疗的发展变化也并不总是同步在所有医生的知识体系中更新。更何况肺结节是最近十多年的新生事物，大家对其认识仍在探索阶段。今天分享的这个病例，结友在北京某医院就诊是建议其随访，但网络咨询我，我是建议其开刀为好。到底该如何取舍与考虑风险呢？

病史信息：

基本信息：

女性， 39岁 ，天津人。

主诉：

发现肺部结节2年余。

现病史：

患者女性，曾于2022年2月行胸部影像检查发现肺部结节，期间曾在北京某肿瘤医院就诊，具体诊治经过如门诊病历所描述。目前患者无身体不适，为进一步咨询来诊。

结友是在某医院特需门诊看的，考虑肺癌可能大，但意见是建议其复查。

希望获得的帮助：

您好叶主任，希望主任帮助看电子版CT。

影像展示与分析：

先看2022年8月的影像：

病灶1：右上叶磨玻璃结节，轮廓与边界清，实性成分不明显，考虑原位癌可能性较大。

病灶2：左上叶混合密度结节，磨玻璃部分密度过淡，似乎更倾向良性点。

病灶3：右下叶背段磨玻璃结节，轮廓与边界清，考虑不典型增生或原位癌可能性大。

病灶4：右下叶基底段磨玻璃结节，密度稍偏高。

同为病灶4，此层面显示明显血管穿行，中间空泡以及表现细毛刺，浅分叶征，混合密度，是典型的浸润性腺癌影像。

灶内实性成分明显（血管穿行并增粗），表面毛糙细毛刺样，整体轮廓与边界清楚。

实性成分占比较高，中间空泡是扩张的支气管，磨玻璃成分也明显，毛刺也明显的，整体轮廓清。

上图已经基本上是实性密度，有棘突与毛刺征，血管明显增粗，表面不平。

混合密度偏实，表面毛刺毛刺。

边缘区域也密度不纯，显得往实性发展的样子。

再看2023年10月的影像：

右上微小淡磨玻璃结节，考虑肺泡上皮增生可能性大。

右上微小淡磨玻璃结节，考虑肺泡上皮增生可能性大。

原右上病灶1，仍与前相仿，不典型增生或原位癌可能性大。

原左上病灶2，仍在，磨玻璃成分仍淡，但它没有吸收好转，那样的话，也是肿瘤范畴的可能性就增加了。

原右下背段病灶，没有明显变化。

左上舌段磨玻璃结节，考虑不典型增生可能性大。

上图是原右下考虑浸润性癌的病灶较明显层面的样子，没有好转。

下面是连续层面看看主病灶的样子：

病灶出现，磨玻璃密度，轮廓与边界清。

血管进入，轮廓清楚，瘤肺边界清。

边缘毛刺以及进入的血管增粗截断，表面不平。

灶内支气管扩张，边缘细毛刺锯齿状，灶内实性成分明显，整体轮廓清楚，瘤肺边界清。

表面不平，灶内实性成分，毛刺明显，支气管扩张。

实性成分似较前明显，边缘毛刺征以及浅分叶征，密度不均杂乱。

基本实性密度。

毛刺显著，病灶密度不纯，整体偏高，较2022年时密度有增加。

边缘区域也不纯，边缘也毛糙。

边缘部分密度不均，也不纯。

左下叶淡磨玻璃密度结节有小空泡征。

我的意见：

肺部多发磨玻璃结节，主病灶在右下叶，是混合磨玻璃密度，整体轮廓清，瘤肺边界清楚，考虑是肿瘤范畴的。从密度与形态来看，应该已经是浸润性腺癌了，而且含有实性成分。我不建议再随访，应该考虑干预处理，首选微创手术切除。虽然较2022年时说不上显著进展，细看仍有轻度进展的，由于密度不纯的，有转移风险的，查出来有早期肺癌的，且密度不纯的，不能随访过头导致本能切除即治愈的变成手术时有转移，从而成为不可治愈的阶段。多发原发癌是个难题，也无法知道原因是什么，但随访的前提是风险可控，表现在影像上是要纯磨玻璃密度，否则就是将自己置于危险之中。意见供参考！下叶切除（前内基底段切除感觉切缘太近，不太放心，而且背段还有另外的病灶，还不如切叶）加上叶楔形切除考虑。

后续交流：

我：为什么北京建议复查？没说该开刀？

患：主任说多发，慎重开刀，哪个有变化做哪个。都切了肺切没了。（这句话我很恐惧）
本来22年11月那次复查想手术的，做了支气管镜主任又让随访了。（具体原因我也没问）我也没求医生，特别积极表示想手术，其实我也很担心以上您说的情况，我想的和您说的一摸一样。支气管镜后，主任让我每半年复查。做的简单支气管镜不知道医院有没有影像？支气管镜目的是啥？取病理？看和气管关系么？（因检查完医院全部防疫我没有及时去问诊）病变在支气管外，取不到不等于不是癌。做支气管医生说“只有磨玻璃，没有可取的。”我随访的医生说这个主病微小浸润，其他原位。

我：主病灶基本上浸润性了，还有实性成分。再随访不妥当的。

患：主任实性成份多少了？

我：我不太注重具体数值，而且这样在图像上量，量不准的，你要具体数值，要AI辅助诊断系统会自动生成的，检查的医院一般都有。

感悟：

我不建议过于积极手术，但也绝不认同考虑浸润性腺癌了有风险了仍一再随访，因为尽量保证肿瘤不至于转移，局部的处理不影响总体的预后才行。如果迟处理可能导致转移那是定不能等的；如果迟处理要切除的范围较早处理要大，那也不适合等的；而如果风险仍低，早切与迟点有进展再切效果一样，切除范围一样，只是加到机体的创伤推迟一些，那是值得等的。所以临床决策要站在患者立场，从创伤加身的时机、肿瘤治疗的效果、年纪耐受情况、病灶多发与否以及主病灶风险如何、合并慢性病和心肺功能情况、患者心理状态等多方面综合评估，一人一策，才是真正的个体化、个性化决策。当然干预处理的方式也要综合评估，手术抑或消融或立体定向放疗，或者是不同局部治疗措施的有机运用。评估的总体原则应该是“对患者怎样最为有利”。我们无法认定自己的临床决策就是最优，但我们力求往这个目标努力。