多学科诊治指南速看：出凝血功能障碍相关性脑出血

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出凝血功能障碍相关性脑出血(HDICH)是指在抗凝或抗血小板药物使用期间，或在出凝血疾病的基础上发生的脑实质内出血。随着人口老龄化和血管内治疗的广泛开展， 抗血小板和抗凝药物的使用不断增加，HDICH的发生率亦不断上升 。

有文献报道， 口服抗凝药相关性脑出血已占全部脑出血的25.8% 。与单纯的自发性脑出血相比，HDICH的血肿扩大发生率更高， 功能预后更差，病死率更高 。该病治疗涉及出凝血功能障碍的逆转和替代、抗血小板或抗凝药物的重启，手术策略和技巧也有其特殊性，需要多学科协作诊治，故汇集国内多个学科专家，在复习国内外相关文献的基础上共同制定本指南。现小编为您整理重点如下，供学习参考。

急救处理和出凝血功能评估

院前急救

迅速判断疑似脑出血的患者， 现场进行因地制宜的紧急处理后，尽快将患者转运至附近有条件救治的医院。对于使用抗血小板或抗凝药物的患者，应嘱患者及家属立即停用药物， 并提前通知急诊科启动卒中绿色通道，准备逆转或替代药物治疗。

急诊处理

启动卒中绿色通道 对疑似脑出血患者快速进行生命体征评估和相关支持治疗。

病史采集

若患者有使用抗血小板或抗凝药物史，应明确药物种类、是否停药及停药时间、有无出血倾向、有无血液系统疾病史及家族史、有无手术及创伤史等。若患者有不明原因的出凝血功能障碍，还需继续追问其他用药史和可疑毒物接触史。

完善急诊常规实验室检查

包括血常规、生化指标、心电图、心肌标志物、凝血酶原时间(PT) 、国际标准化比率 (INＲ) 、活化部分凝血活酶时间(APTT) 、凝血酶时间 (TT) 和纤维蛋白原 (FIB) 。有条件可完善血栓弹力图(TEG) 等黏弹性止血试验。

快速完成头颅CT及其他影像学检查

具体可参见《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》( 以下简称HICH指南) 推荐意见。直接由出凝血功能障碍导致的脑出血常发生在大脑脑叶及小脑，在CT平扫上多表现为不规则形状及不均一密度 ，常可见液平面。

相关学科协同诊治

尽早明确诊断并及时启动逆转或替代治疗。同时进行预防血肿扩大、降低颅内压(ICP) 等专科治疗 。对于不明原因的出凝血功能障碍， 其具体诊治方案见表 1。若缺乏治疗 HDICH 所必需的血液制品或药物，应及时转诊或求助于有条件的医院。

出凝血功能评估

全面的出凝血功能评估涉及血小板、凝血功能、纤维蛋白溶解等几个方面。

推荐意见

1.院前急救中若发现患者可能为 HDICH， 应明确服药的具体名称， 并立即停用抗血小板或抗凝药物( Ⅰ级推荐，C 级证据) 。

2.急诊对疑似出血性卒中患者应快速地进行初诊和评估，稳定生命体征， 进行头颅 CT 等影像学检查明确诊断， 完成急诊必要的实验室检查( Ⅰ级推荐，A 级证据) 。

3.若疑似或确诊为 HDICH 患者，应邀请相关学科医生协同诊治，明确诊断并尽早启动逆转或替代治疗( Ⅰ级推荐，C 级证据) 。

4.对于明确存在出凝血功能障碍的患者， 推荐尽可能采用 TEG 进一步评估(Ⅱb 级推荐，B 级证据) 。

HDICH 的诊断和鉴别诊断

在影像学检查明确脑出血的基础上， 符合如下任意一条即为 HDICH: ①发病近一周内使用过抗血小板、抗凝或溶栓药物; ②合并有出凝血功能障碍:血小板计数＜100×109 /L， 或INR＞1.2， 或 APTT比率＞1.2，或FIB＜2g /L，或其他出凝血指标提示凝血功能减弱。

推荐意见

1． HDICH 诊断需结合病史、实验室指标和影像学综合判断( Ⅰ级推荐，C 级证据) 。

抗血小板药物和抗凝药物相关性脑出血

Ø 抗血小板药物相关性脑出血

推荐意见

1.对于抗血小板药物相关性脑出血患者， 立刻停用抗血小板药物( Ⅰ级推荐，C 级证据) 。

2.对内科治疗的抗血小板药物相关性脑出血患者，不推荐输注血小板( Ⅲ级推荐，B 级证据) 。

3.对需要进行急诊手术的抗血小板药物相关性脑出血患者，可结合血小板功能，在术前、术后输注血小板，同时监测血小板功能(Ⅱa 级推荐，B 级证据) 。

4.手术可以降低重型抗血小板药物相关性脑出血患者的病死率( Ⅱb 级推荐，B 级证据) 。

5.对于ADP受体抑制剂、阿司匹林及环氧化酶 -1抑制剂相关性脑出血患者， 可以考虑给予单剂去氨加压素0.4μg /kg( Ⅱb 级推荐，B 级证据) 。

Ø 抗凝药物相关性脑出血

推荐意见

1.对于抗凝药物相关性脑出血，建议立即停止抗凝药物( Ⅰ级推荐，C 级证据) 。

2.对于华法林相关性脑出血，建议立即给予维生素 K( Ⅰ级推荐，C 级证据) 及 PCC( Ⅱb 级推荐，B级证据) ，不推荐使用 rFⅦa( Ⅲ级推荐，C 级证据) 。

3.对于 DOAC 相关性脑出血，推荐使用特异性逆转药物( 如依达赛珠单抗及 Andexanet alfa) ( Ⅱb级推荐，B 级证据) 。

4.使用普通肝素或低分子肝素的患者，立即停用药物，使用鱼精蛋白逆转(Ⅰ级推荐，B 级证据) ，若有条件首选 Andexanet alfa 逆转低分子肝素活性( Ⅱb级推荐，C 级证据) 。使用磺达肝癸的患者，立即停用药物，使用aPCC逆转( Ⅱb 级推荐，C 级证据) 。

Ø 出凝血疾病相关性脑出血

推荐意见

1.无论原发于血液系统疾病，还是继发于其他病因的血小板异常，均应积极治疗原发疾病、去除引起血小板异常的病因( Ⅱa 级推荐，C 级证据) 。

2.脑出血患者应维持血小板计数≥100×109/L( Ⅱa 级推荐，C 级证据) ，如果准备实施神经外科手术，推荐血小板计数尽量达到100×109/L( Ⅰ级推荐，C 级证据) 。

3.遗传性凝血因子缺乏者主要治疗措施为因子替代治疗(Ⅰ级推荐，A 级证据) ， 获得性凝血功能障碍者应尽早消除或控制引起凝血功能障碍的病因(Ⅰ级推荐，C 级证据) 。

Ø HDICH的其他非手术治疗

推荐意见

1.氨甲环酸可以降低HDICH患者的血肿扩大( Ⅱa 级推荐，A 级证据) ，但不能改善生存率及神经功能预后( Ⅱb 级推荐，A 级证据) 。

2.rFⅦa 可以降低 HDICH 患者的血肿扩大(Ⅱa级推荐，A 级证据) ， 但在改善生存率及神经功能预后方面有争议( Ⅱb 级推荐，A 级证据) 。

3.收缩压在150～220mm Hg，且无急性降压治疗禁忌证的HDICH患者，急性期将收缩压降至 140mm Hg可能是安全的( Ⅱa 级推荐，A 级证据) ，降至130 mm Hg以下可能会增加颅外缺血风险( Ⅲ级推荐，A 级证据) 。

4.对具有癫痫发作的HDICH患者，可给予预防性抗癫痫治疗(Ⅱb 级推荐，C 级证据) 。

5.建议对重症HDICH患者，特别是伴躁动者，行镇静、镇痛治疗( Ⅰ级推荐，C 级证据) 。

Ø HDICH的外科治疗

推荐意见

1.对符合手术指征的 HDICH 患者，应根据病情和HDHX分级决定手术时机和策略( Ⅱb 级推荐， C级证据) 。

2.术中根据不同的出血类型，采用相应的止血技术和止血材料妥善止血(Ⅱb 级推荐，C级证据) 。

3.对麻醉时间较长(＞30 min) 的成年患者及所有儿童患者术中监测体温，维持正常体温(Ⅱb 级推荐，C级证据) 。

4.关颅时尽量水密关闭硬脑膜，排尽空气，避免术后低 ICP(Ⅱb 级推荐，C级证据) 。

康复和重启抗血小板或抗凝治疗

Ø 康复治疗

推荐意见

1． 有功能障碍的 HDICH 患者均应接受康复治疗( Ⅰ级推荐，B 级证据) 。

2． 应尽早开始康复训练， 同时适当提高训练强度 ( Ⅱa 级推荐，B 级证据) 。

Ø HDICH 后重启抗血小板治疗的时机

推荐意见

1.对于采用支架辅助弹簧圈及血流导向装置治疗的动脉瘤、冠状动脉和颈内动脉支架置入术后患者，若HDICH发生于术后双联合抗血小板( 简称双抗) 治疗期间， 建议出血2周后重启双抗治疗; 若HDICH发生于术后的单抗治疗期间， 建议出血4周后重启单抗治疗( Ⅱb 级推荐，C 级证据) 。

2.对于心、脑动脉粥样硬化患者行二级预防治疗时， 若HDICH发生在单抗治疗期间， 建议出血4周后重启单抗治疗( Ⅱb 级推荐，C 级证据) 。

Ø HDICH后重启抗凝治疗的时机

推荐意见

1.对于非机械瓣膜HDICH患者，≥4周重启抗凝治疗( Ⅱb 级推荐，B 级证据) 。

2.对于机械瓣膜置换术后HDICH患者，≥2周重启抗凝治疗( Ⅱb 级推荐，B 级证据) ，其中的栓塞高风险患者，出血后≥6d重启抗凝治疗( Ⅱb级推荐，B 级证据) 。

Ø 重启抗血小板或抗凝治疗前的桥接治疗

推荐意见

1.对于存在栓塞高风险( 机械二尖瓣等) 的抗血小板或抗凝药物相关性脑出血患者， 可以在综合评估之后，于出血 6 d 开始给予低分子肝素桥接治疗( Ⅱb 级推荐，C 级证据) 。

2.对于其他抗血小板或抗凝药物相关性脑出血患者，在重启抗凝或抗血小板治疗之前不推荐进行桥接治疗 ( Ⅲ级推荐，C 级证据) 。

Ø HDICH 的复发和预防

推荐意见

1.HDICH 的复发及预防常规意见请参照 HICH指南 。

2.需要注意与华法林存在相互作用的药物及食物，以降低再次出血的风险(Ⅱa 级推荐，C 级证据) 。

参考资料：

昝昕,胡鑫,王婕,程永忠,陶传元,傅敏,董薇,于志渊,任艳明,郑峻,杨翔,司马秀田,王晓宇.出凝血功能障碍相关性脑出血中国多学科诊治指南[J].中国急救医学,2021,41(08):647-660.