杨跃进：前向IVUS指导的真腔寻径与追踪技术治疗复杂CTO病变

虽然慢性完全闭塞性病变（CTO）开通的成功率在不断上升，目前一些较大中心CTO开通的成功率已能达到90%左右；但实际临床中复杂CTO依然存在前向及逆向技术均不适用的情况，对此，血管内超声（IVUS）引导下的前向真腔寻径与追踪技术（IVUS-ATS）便应运而生。IVUS-ATS是一种在前向平行导丝技术未成功到达远端真腔时启动的主动真腔寻径技术，具有安全性高和“真腔内”置入支架的潜在优势，有望解决现有技术难以解决的大多数复杂CTO开通难题。

复杂CTO开通新策略-IVUS-ATS技术

众说周知，前向技术包括传统的前向导丝升级技术（含平行导丝技术）与器械辅助的内膜下再进入技术（Crossboss/Stingray）为代表的前向内膜下再进入技术（ADR）；逆向技术包括逆向导丝升级技术，反向控制性前向-逆向内膜下寻径（reverse CART）技术为代表的逆向内膜下再进入技术（RDR）。然而，这些PCI技术均依赖闭塞段远端良好的血管条件或丰富可见的侧支循环，对无理想远端重入区或侧支循环较差的CTO则是无计可施。据UK Hybrid CTO注册研究结果（图1），对纳入1211例经Hybrid途径CTO-PCI的患者进行J-CTO SCORE评分，显示无论采用前向或逆向技术等多种手段之下，评分高于3分者成功率约75%；2012年发表于JACC的荟萃分析（图2）结果显示，前向技术与逆向技术的总体成功率达77%。由此可见，复杂CTO中仍有约1/3的患者未能得到妥善的处理，因此，急需寻找新的技术以解决这些缺乏前向和逆向机会，或两者技术下均未开通成功的复杂CTO（包括钝头、长段、成角、钙化病变和既往PCI失败）的瓶颈难题。

图1. UK Hybrid CTO注册研究

图2. JACC荟萃分析总体ADR成功率

导丝能从近端血管真腔穿过CTO闭塞段斑块组织进入远端血管真腔，是介入开通 CTO的理想目标。IVUS在冠状动脉介入领域临床应用广泛，主要用于评估病变性质、血管/管腔面积与斑块负荷，以及支架优化等诊断功能。IVUS能实时显示血管腔内断层影像，故可明确导丝是否走行在冠状动脉CTO闭塞段斑块内，有助于判断导丝具体位置及其与真腔的空间关系，在CTO介入治疗中具有独特的优势。在近期亚太CTO俱乐部制定的技术流程图中（图3），IVUS指导已被视为没有合适的ADR/逆向条件或失败后的最终选择。

图3. 亚太CTO CLUB技术流程图

借助IVUS的强大指导作用，同时仍以导丝技术为核心内涵，血管内超声指导（前向）主动真腔寻径（IVUS-ATS）技术应运而生。日本介入专家最早将IVUS应用于CTO-PCI，但主要局限于闭塞段近端入口不清晰的CTO穿入点的寻找，但导丝一旦刺入后方向不完全可控，并且无法确保导丝始终在真腔内前行，甚至可能造成穿孔，这种情况在使用硬导丝通过长段CTO时更易发生。而IVUS-ATS能够在IVUS指导下将进入内膜下的导丝重新调整向血管真腔刺入，并尽量确保导丝始终在闭塞段斑块范围（真腔内）走行，有别且优于单纯的寻径技术。IVUS-ATS属于前向操作技术，是传统平行导丝基础上的直接延伸，同时具有“主动”的特点，未来可望成为攻克现有技术无法解决的大多数复杂CTO介入开通难题的新武器。

“寻径”与“追踪”是IVUS-ATS的精髓所在

IVUS-ATS是一种在前向平行导丝技术未成功到达远端真腔时启动的主动真腔寻径技术。传统的前向平行导丝技术是前提，其中第一根中等硬度CTO导丝，用于IVUS检查即“诊断”，第二根高硬度导丝用于穿刺真腔的“治疗”，必要时两根导丝的角色可以互换。

IVUS-ATS 技术的基本原理包括：（1）真腔寻径（True-Lumen Seeking，TS），包括IVUS引导钝头CTO近端纤维帽的穿刺，使导丝直接穿刺进入或接近“解剖真腔”，和将进入内膜下甚或已穿出血管中膜的导丝撤回重新调整穿刺“解剖真腔”的过程；（2）真腔追踪（True-Lumen Tracking，TT），是指TS成功后使导丝继续沿着闭塞段“斑块内”行走至远端血管真腔的过程。因此，TS加上在此基础上的TT以尽可能保证导丝始终穿行于闭塞段“斑块内”最终到达远端血管真腔，就是IVUS-ATS的内涵及精髓所在。

图4. IVUS-ATS开通CTO的基本原理图

IVUS-AST适应征与暂存的局限

IVUS-ATS技术可以说是传统前向导丝升级技术失败的延伸，ADR和逆向技术均无机会时（如侧支循环差）的首选，或作为现有技术均未成功的复杂CTO-PCI新技术的必要补充。

目前IVUS-ATS具体适应证主要为：

J-CTO 评分≥2分的复杂CTO；
由于远端侧支血管床条件差或逆向通道不理想而无法完成ADR和逆向技术的 CTO；
前向和逆向技术均失败的患者；
特殊CTO病变如闭塞段特长（≥30 mm）、成角过大（≥70°）和支架内CTO等预测使用上述前向或逆向技术均难以成功患者。

ATS 技术的局限性主要在于：

严重钙化性病变，IVUS导管到达CTO段困难，定向穿刺困难；
不适用于远端细小血管；
存在引发血管夹层和大血肿的风险，需要注意的是术中禁止前向推注造影剂，预扩张球囊的直径亦不可超过1.25 mm；
CTO导丝在内膜下操作存在一定穿孔风险，一旦发生需立即停止操作；
学习曲线较长，因为IVUS与造影的影像对应关系需要长时间学习、实践，才可能深刻理解并使切换应用自如。

随着IVUS-ATS技术的逐渐成熟，其开通复杂CTO的成功率也呈逐年上升的趋势。在最新的CTO流程图（图5）中，IVUS-ATS占有一席之地并发挥着不可替代的作用。

图5. IVUS-ATS在当代CTO流程图中的地位

总 结

IVUS-ATS更适用于处理复杂CTO病变，而前向或逆向技术均不适用的CTO是该技术的最佳适应征。IVUS-ATS的临床优势在于，不仅有明确导丝是否位于真腔内的传统“诊断功能”，还具有明确真腔方向以利“靶向”调整导丝刺入真腔从而开通CTO的“治疗功能”。其不仅有望提高复杂CTO行PCI的成功率，也有助于避免大的分支闭塞、冠状动脉穿孔等严重并发症，同时具有安全性高和“真腔内”置入支架的潜在优势，有望解决现有技术难以解决的大多数复杂CTO开通的难题。