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治了15年,血压仍高达150 mmHg,真相却是……

Tags: 血压  原发性醛固酮增多症  更新:2020-1-16
病例简介

62岁男性患者,15年前开始发现血压升高,最高达230/120 mmHg,无头晕头痛、心悸大汗、乏力等不适。

15年中多次换用氨氯地平,氯沙坦,坎地沙坦,复方阿米洛利,尼群地平等药物,2-3种药物联合治疗,血压控制欠佳,在140-150/90-100 mmHg左右。

近半年服用厄贝沙坦氢氯噻嗪及非洛地平,血压较前升高至150-160/100 mmHg,且自觉乏力。

患者10年前有脑梗史,否认慢性肾脏病和糖尿病史。

吸烟史40年,每日20支。

父亲、母亲均患高血压,1/2同胞有高血压

患者同时服用血管紧张素受体抑制剂(ARB)、钙离子通道阻滞剂(CCB)和利尿剂三种降压药达半年,血压不能达标,已达到难治性高血压诊断标准。



敲黑板:

▎难治性高血压的诊断

2018版中国高血压指南:在改善生活方式基础上应用了可耐受的足够剂量且合理的3 种降压药物(包括一种噻嗪类利尿剂)至少治疗4 周后,诊室和诊室外(包括家庭血压或动态血压监测)血压值仍在目标水平之上,或至少需要4 种药物才能使血压达标时。
2018年AHA专家共识:尽管使用了3种抗高血压药物,患者血压仍高于目标值,通常包括长效CCB、肾素-血管紧张素系统(RAAS)抑制剂[血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或ARB]和利尿剂。所有抗高血压药物应以最大剂量或最大耐受剂量和适当的频率给药。难治性高血压还包括使用≥4种抗高血压药物血压方达到目标值者。

患者需首先排除假性难治性高血压,患者进行了动态血压检查,结果显示,日间平均血压149/94 mmHg,夜间平均血压150/89 mmHg,清晨平均血压178/109 mmHg。证实其难治性高血压诊断成立。

敲黑板:

▎假性难治性高血压的排除:

排除难治性高血压应选择合适的血压测量仪,采用准确的测量方法,并排除白大衣高血压的可能性。24小时动态血压监测是排除难治性高血压的理想手段。

对于难治性高血压,首先需要排除继发性因素。

敲黑板:

▎继发性高血压的常见原因:

内分泌性高血压:原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤、甲亢、甲减;
血管因素:肾动脉狭窄、主动脉缩窄;
肾实质疾病:急性肾小球肾炎、慢性肾功能不全;
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAHS);
食物、药物因素:酒精、口服避孕药、拟交感药物、甘草、麻黄等。

患者进行了如下检查,排除了部分继发性高血压的可能性:

无OSAHS,无相关食物药物滥用史;
肾动脉CTA,肾图:肾动脉未见狭窄,双肾灌注良好,排除肾动脉狭窄;





血清肌酐78 μmol/L,血清尿素氮7.4 mmol/L,尿常规:尿蛋白(-)RBC 0/HP WBC 0/HP:排除肾实质疾病;
血皮质醇 8AM: 10.74 ug/dl;尿皮质醇: 106.90 ug/1400 ml:排除皮质醇增多症;
血儿茶酚胺:血变肾上腺素: 53.1 pg/ml;血去甲变肾上腺素: 116.5 pg/ml;尿儿茶酚胺:尿游离肾上腺素: 10.37ug/24h; 尿游离去甲肾上腺素: 55.94ug/24h; 尿游离多巴胺: 465.30ug/24h:排除嗜铬细胞瘤
血醛固酮:立位: 280.34pg/ml;血浆肾素: 立位: 2.38ng/ml/h;立位醛固酮/肾素(ARR)<300;血钾 3.01 mmol/L,血钠139 mmol/L;24小时 尿钠 180mmol, 尿钾 52mmol:是否可以排除原发性醛固酮增多症?

 敲黑板:

▎原发性醛固酮增多症的初筛

适用人群:

难治性高血压或2级以上高血压;
自发性或利尿剂导致的低血钾;
肾上腺意外瘤患者;
早发性高血压家族史或早发脑血管意外家族史的高血压患者(小于40岁);
睡眠呼吸暂停综合征的患者。

▎初筛的关键指标:

醛固酮/肾素比值(ARR)>300者,应高度怀疑原发性醛固酮增多症。

▎测定前准备非常重要:

1. 纠正低血钾(最好血钾4.0mmol/l以上);
2. 减少药物:
停用利尿剂4周,螺内酯6周以上;
停用ACEI/ARB, β受体阻滞剂,可乐定,NSAID类药物,短效的双氢吡啶类CCB 2周以上;
换用:非二氢吡啶类CCB,α受体阻滞剂,或者氨氯地平。
3. 采血时间:上午8-10点;
4. 体位:至少站立位/坐位 2小时。

该患者系难治性高血压,存在服用利尿剂后低血钾,且低血钾的情况下尿钾含量高,应进行原发性醛固酮增多症初筛。

虽然患者ARR小于300,但患者目前正在服用ARB、利尿剂,血钾低,因此可能出现假阴性。

因此,该患者降压药调整为地尔硫卓+氨氯地平,并每天补钾3g,4周后再次检测ARR,结果提示:血浆肾素活性0.59ng/ml/h,醛固酮259.1pg/ml,ARR=440,应高度怀疑原发性醛固酮增多症。下一步应进行确证试验。

 敲黑板:

▎原发性醛固酮增多症的确诊试验:

盐水试验

4h内静滴生理盐水2000 ml(500 ml/h),盐水前后测定肾素、醛固酮、血钾、皮质醇;盐水后醛固酮水平>10 ng/dl为阳性,5-10 ng/dl需要结合临床情况判定。

卡托普利试验

口服卡托普利50 mg,立位/坐位2小时,前后测定醛固酮、肾素、皮质醇;口服卡托普利2小时后,醛固酮降低<30%为阳性。

患者行盐水负荷试验,结果提示:



患者输注盐水后醛固酮大于100 pg/ml(相当于10 ng/dl),故诊断明确:原发性醛固酮增多症。下一步,需行醛固酮增多的定位诊断。

 敲黑板:

▎原发性醛固酮增多症的定位诊断:

解剖定位:肾上腺CT,寻找肾上腺增生、腺瘤或腺癌。
功能诊断:肾上腺静脉取血:最终确定醛固酮异常分泌的来源。

该患者进一步行肾上腺CT,发现右侧肾上腺腺瘤。



▎肾上腺静脉取血:



右侧ARR/左侧ARR=3.84,右侧优势分泌,确认异常增多的醛固酮由右侧肾上腺分泌,可行手术治疗。

▎患者转归:

患者转入泌尿外科行腔镜下右侧肾上腺切除术;
术后2周患者血压明显好转,服用氨氯地平5 mg/日,血压控制良好,3月后复查24小时动态血压,日间平均血压136/82 mmHg,夜间平均血压117/70  mmHg,清晨平均血压125/78 mmHg;
术后一月复查:血钾4.2 mmol/L,醛固酮70.34 pg/ml;血浆肾素活性: 1.28 ng/ml/h。



最终,通过筛查、确诊、分型定位,一例原发性醛固酮增多症引起的难治性高血压浮出水面,通过手术切除腺瘤后,患者血压得到了理想的控制。

本病例给我们的启示

难治性高血压中继发性高血压的比例高,应常规行继发性高血压筛查;
原发性醛固酮增多症是最常见的继发性高血压之一,在难治性高血压中约占20%;
原发性醛固酮增多症的诊治流程分为:筛查-确诊-分型-治疗;
原发性醛固酮增多症中最常见的两种分型为:特发性醛固酮增多症和醛固酮瘤。肾上腺CT分型的准确性不高,双侧肾上腺静脉取血为分型诊断金标准。根据不同的分型,采取不同的治疗方式。
作者:上海交通大学医学院附属瑞金医院 许建忠   来源:医学界心血管频道 
精彩评论:
SY于 2020-1-16 评论道:
这他妈是用砖头拍的照片吗?堂堂三甲医院医生连个截图都不会吗?
(来自:MedSci医学APP)

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