朱震宇教授：微波消融在微创外科中的应用

微波消融是一种微创、高效毁损肿瘤的治疗手段，其在微创外科中的应用至关重要。近日，解放军总医院第五医学中心朱震宇教授分享《微波消融在微创外科中的应用》专题报告，肝癌在线特将精彩内容整理成文，供临床医生参考。

一 腹腔镜下肝癌微波消融

微波消融的手术入路有开腹、经皮、腹腔镜三种。开腹消融创伤较大，经皮穿刺是常用的消融路径，在B超、CT、MRI等多种手段引导下进行，是简单且接近无创的治疗方法。危险部位的肝癌，如邻近膈肌、大血管、胆囊、胃肠道、突出于肝表面等，经皮消融治疗难以实现肝癌的安全消融边界，导致消融后肝癌复发率较高，容易出现出血、气胸、胃肠道穿孔等并发症。

腹腔镜微波消融技术融合了腹腔镜的可视性、术中超声的高分辨率及多种角度引导的精准性。腹腔镜超声探头为高频探头，能够获得分辨率较高的肝脏超声图像；直接在肝脏表面进行全面、无死角的扫查，避免胃肠道气体、肺部气体、肋骨等结构的干扰；术中可以通过游离牵拉肝脏、人工腹水等方法，降低并发症的发生；穿刺过程中便于改变穿刺位置及方向，以避开重要器官及胆管、血管等；可全程监测消融覆盖范围，对消融范围的判断更精准，对疗效的判断更直观。

01 病灶临近大血管、肝门

患者男性，71岁，因“乙肝病史15年余，肝癌综合治疗9年”于2022-07-09入院。既往2013年10月S4肝癌RFA，术后TACE辅助治疗。2016年7月在机器人辅助下肝S5肿瘤切除。术后病理示：（肝S5）肝细胞癌，中分化（GⅡ），大小：2×1.3×1.5cm，血管内癌栓形成，切缘未见肿物侵及。2020年10月因肿瘤复发，腹腔镜肝S6肿瘤射频消融术。2022-7-14复查MRI提示：肝占位综合治疗后改变，肝S5/6交界凝固坏死灶，与2021-12-14MR片相比，右尾叶及S5/6交界结节，考虑活性病变（图1）。

图1

图2-S6/7切除，右尾叶病灶微波消融

02 病灶临近胃肠道

患者男性，44岁，诊断：1.原发性肝癌；2.乙型肝炎肝硬化；3.脾切断流术后。2016年12月行脾切除、贲门周围血管离断术，MRI提示肝左外叶病灶（图3）。

图3

图4-荧光S3消融

03 外生性病灶

患者女性，55岁，诊断：1.原发性肝癌；2.PBC合并巨脾脾功能亢进。MRI提示肝硬化、巨脾，肝右叶占位性病变（图5）。

图5

图6-肝癌微波消融，病灶长径4cm，由头侧向足侧依次消融

04 临近膈肌

患者女性，58岁，MRI提示肝S7异常信号结节，考虑小肝癌。脂肪肝，肝硬化，脾稍大，胃底静脉曲张，胃肾分流，动脉期肝内异常强化，考虑异常灌注（图7）。

图7

图8-人工腹水

05 病灶紧邻肝门

患者男性，55岁，因“乙肝表面抗原阳性11月余，肝占位1月余入院。2023-04-08来院住院复查腹部MR：肝S5/8交界区，肝门区小结节，考虑肝癌（图9）。2023-04-12在CT引导下行肝癌氩氦刀靶向治疗。

图9

术后1月复查MRI：与2023-04-10MR比较，肝S5/8交界区占位氩氦刀术后，原S5/8交界病变凝固坏死，肝门区强化结节，考虑残留活性（图10）。

图10

图11-病灶直视下不可见，下降肝门板后荧光引导精确定位

二 微波消融辅助治疗肝脏良性疾病

肝血管瘤是一种最常见的肝脏良性肿瘤，对于有症状的肝血管瘤，治疗手段主要为外科手术、介入栓塞和消融治疗等。相较于传统手术创伤大，术后恢复慢和并发症多等特点，患者更容易接受创伤小的微创介入治疗。但对于较大肝血管瘤，微波消融治疗在安全性和疗效方面需要进一步的研究。对于多发肝血管瘤，可采用外科微创切除联合微波消融治疗。

01 肝多发血管瘤

患者女性，49岁，因“体检发现肝占位9年余，右上腹不适1年”入院。患者于2015年6月26日常规查体发现肝占位，考虑肝血管瘤，大小为3×3㎝；后肝血管瘤逐渐增大，伴上腹部不适。MRI提示肝内见多发结节状及团块状长T1长T2信号影，较大者位于肝右叶，大小约5.3*5.6cm（图12）。

图12

图13-S7病灶行手术切除，左外叶及肝右叶病灶行微波消融术

02 肝局灶性增生合并肝血管瘤

患者女性，33岁，因“体检发现肝占位1月余”于2023-12-11入院。腹部MRI提示：肝左叶、肝尾状叶异常信号影，考虑肝局灶性结节性增生可能性大。肝右叶血管瘤。左外叶及尾叶病灶行手术切除，S6病灶行微波消融术（图14）。

图14

三 微波消融辅助的ALPPS

1、背景

联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）是Schlit于2007年肝门胆管癌根治行右三肝切除术时发现残余肝体积不足，遂采取离断肝脏，结扎门静脉右支，二期切除患侧肝脏，偶然创立的一种手术方式。2012年，Schnitzbauer等汇总报道25例该手术，正式命名为ALPPS。ALPPS扩大了肝癌根治性切除术的适应症，给原本失去手术机会的病人带来了新的治疗机会。但其往往伴有较高的并发症发生率和死亡率，因此需严格把控手术的适应症和禁忌症。

2、ALPPS肝脏再生机制

图15-ALPPS肝脏再生机制

3、ALPPS手术适应症及禁忌症

（1）适应症

图16-适应症

（2）禁忌症

图17-禁忌症

4、ALPPS手术方法

图18-ALPPS手术方法

5、病例详情

张xx，男，46岁，身高170cm，体重58kg；既往乙肝病史10年，未治疗。2018年11月10日因“乙肝表面抗原阳性10余年，发现肝占位2年余”首次入住我科；患者缘于10余年前查体发现乙肝表面抗原阳性，未行抗病毒治疗。2年前因右上腹隐痛不适于当地医院检查，发现肝占位（大小、位置具体不详），未行进一步诊治。于2018年11月6日在当地医院行腹部MRI提示：肝硬化；肝右叶占位性病变，考虑原发性肝癌。

【临床资料】

实验室检查：血常规：RBC：5.14×10¹²/L、WBC：5.76×10⁹/L、HGB：149.00g/L、PLT：356.00×10⁹/L；肝功能：AST：53U/L、r-GT：89U/L、ALB：39g/L、CHE：8394U/L、LDH：266U/L、DBIL：2.8μmol/L、ALT：34U/L、TBIL：7.6μmol/L；凝血功能：FIB：2.39g/L、PT：11.4s、PTA：92.8%、INR：0.99；AFP>1210.00ng/ml，HBV DNA：5.67X10⁴IU/ml。CT示肝右叶可见团块状低密度影，范围约10.4x16.0cm，相邻肝缘凹陷，增强扫描：动脉期病变呈轻度强化影，门脉期及延迟扫描病变造影剂消退，延迟扫描病变呈低密度影。肺部影像学未见转移。诊断：1、原发性肝癌；2、乙型肝炎肝硬化代偿期。

图19-影像学

第一种方案：右半肝切除-FLR/SLV 35%

图20-右半肝切除-FLR/SLV 35%

第二种方案：右三肝切除

肝功能分级：Child分级A级；评估ICG 15分钟滞留率：1.9%；标准肝脏体积（SLV)=1153.7ml，剩余肝左外叶体积（FLR/SLV）24%；影像学肿瘤位于肝右叶，无肝外转移。

图21-右三肝切除

第一阶段手术：2018年11月19日腹腔镜下胆囊切除术+门脉右支结扎术+微波消融术。

图22-第一阶段术后肝功能变化

11月26日（术后7天）FLR/SLV 35%（如图23）。

图23-FLR/SLV 35%

12月3日（术后14天）FLR/SLV 40.1%，ICG-R15：7.2%（如图24）。

图24-FLR/SLV 40.1%，ICG-R15：7.2%

12月10日（一期术后21天）第二阶段手术。分离右肝动脉及右肝管，离断右肝动脉，离断并缝扎右肝管。采取前入路右三肝切除术，超声刀切肝，离断左肝静脉属支，分离肝实质，离断肝短静脉，离断右肾上腺静脉，Endo-GIA离断右肝静脉及中肝静脉，游离右侧肝周韧带，缝扎右肾上腺组织，胆道修补并放置T管。标本（图25）

图25

图26-术后肝功能指标变化

图27-术后凝血功能变化

Clavien-Dindo手术并发症Ⅰ-Ⅱ级；患者恢复良好，术后13天顺利出院。术后病理：（右三肝）肝细胞癌，中分化（GⅡ-Ⅲ），大小：15×11×10cm，脉管内见癌栓，肿瘤距切缘最近处1.5cm，未见肿瘤组织。T2NXMX。背景肝组织病毒性肝炎肝硬化，乙型，活动期；Leannec分期F4B。免疫组化：肝细胞：HBsAg(+++)，HBcAg(-)。术后6个月（图28）。

图28-术后6个月

小结

1 经腹腔镜微波消融术（LMWA）对于肝表面(如膈顶、左外叶等)和外生型肿瘤有着极大的优势，肿瘤靠近周围空腔脏器(如胃、肠道等)、膈肌、心脏等位置时也对周围组织和器官有较好的保护作用。

2 LMWA与切除的结合治疗肝脏良性肿瘤。

3 和传统ALPPS术式相比，以热消融代替一期肝脏离断是一种相对安全、简化的手术方式；经过严格把控手术适应症和禁忌症，对于肝功能良好的进展期肝硬化肝癌患者，其剩余肝脏体积（FLR）可以较好的增长。