近年来，面对医疗保险扩面空间“收窄”、统筹
基金“吃紧”、保障绩效“缩水”的趋势，荆门市革新除弊、大胆创新，于2014年同步启动职工和居民医保门诊统筹。
三年多来，荆门市共有近20万人次享受门诊统筹待遇，
基金支付7855万元，人均统筹支付370元，人均综合报销比例66%，单病种限费结算报销比例达到75%以上。全市住院人次增幅从16%、11%下降到现在的8%，住院费用增幅从23%、18%下降到现在的15%，均次费用从10.4%、8.2%，下降到现在的6.5%。
经过探索实践，荆门市门诊统筹基本实现了改革目标；达到了参保人数稳步增加、统筹基金充盈有余、保障水平科学合理、社会反映普遍良好的“多赢”局面；得到了政策制定者、地方医保
管理机构以及专家学者的广泛认可；形成了自己独特的经验。
12月23日，在由《中国医疗保险》杂志社主办的医改北京论坛（第六期）上，湖北省荆门市医疗保险
管理局局长梁毅回顾启动门诊统筹时面临的问题，分享了荆门门诊统筹的实践探索并对未来进行了展望。
背景：问题重重 亟待改革
自2007年“零门槛、撒胡椒面”式配置居民门帐账户起，荆门市在2010年对医保门诊制度进行过一次改革，建立了“下有地板砖、上有天花板”的保障方式，简单来说，就是按20%比例提取门诊统筹基金按人头签约付费，门诊医疗费用报销40%，200元封顶。虽达到了一定成效，解决了一些问题，但随着时间推移，又有一些问题冒了出来。
问题一：个人账户未“管住门诊”
一直以来，荆门个人账户配置与年龄挂钩，即“年龄越大、工资越高、个人账户分配得越高”。因此，随时间推移，个人账户呈现“滚雪球”状态增长，占总基金的收入一度达55%，资金大量沉淀。与此同时，门诊中，个账违规刷卡情况屡屡发生。最终结果是，政策既没有发挥个人账户资金“管门诊”功能，又影响到医保基金效益及安全。
问题二：统筹基金“压力山大”
首先，新医改以来，医保统筹资金成了其他医改相关部门眼中的香饽饽，许多医改成本转嫁给到了统筹基金。其次，医保自身改革，也需要统筹基金支持，例如个人账户开展门诊统筹、医保管住院、管特殊
慢性病、大病。最后，荆门做为首批长护保险试点城市，为不增加企业负担，长护保险费用也需要在统筹基金中划拨。
问题三：按人头付费弊端众多
荆门市以往门诊付费方式是按人头付费，这种付费方式带来了一些弊端。例如，在制度推广良好的情况下，患者和医疗机构充分了解门诊定额，一些“贪小便宜”的患者产生了一定要把门诊定额花完的想法。与此同时，一些医疗机构为了赚钱，迎合这些患者贪小便宜想法，采用鼓励患者消费、替患者保留医保卡的行为，达到获利目的。更有甚者，部分医疗机构上传虚拟医疗费用，套取基金。
问题四：住院率居高不下
实施门诊统筹前，荆门市住院率居高不下，年增幅在20%以上，而基金征缴总量增幅在8%—10%左右，“支出”远远跑过 “收入”。此外，大医院降低入院标准收治病人、患者小病挤住大医院现象严重，且住院均次费用过高，造成大医院“一床难求”、医保服务行为监管困难、群众看病医疗负担沉重、统筹基金支出加快的问题，分流住院势在必行。
门诊统筹实践与探索
2014年起，荆门市开始探索“上不封顶、通道式”的保障方式，门诊费用在起付线以内的由门诊个人账户支付，超过起付标准以上的部分，统筹基金按住院相关规定支付。门诊统筹的基本政策和构架如下：
荆门市将门诊统筹的功能定位为拓宽保障渠道，打通住院与门诊通道，提高保障绩效；保障常见病、多发病、
慢性病；确定二级及以下的医疗机构为门诊定点医疗机构，取消个人定点门诊就医年度签约管理办法，参保人员门诊就医，可以自愿选择门诊定点医疗机构；按照总额预算＋按病种付费＋项目付费付费方式付费；严格管理医疗服务，以协议为核心，建立医保医师登记备案管理制度和门诊统筹就医台账，推进诚信体系建设，建立医务人员和参保人员的诚信档案。 全面推行电子处方，对门诊病历实行上架归档标准化管理，建立门诊医疗费稽查追溯机制。
报销比例
参保人员在门诊定点医疗机构就医，其疾病治疗周期内（从首诊治疗到疾病转归）发生的总医疗费，符合“三大目录”，且超过统筹基金起付标准以上的部分，由统筹基金按住院相关规定支付，且不设最高支付限额。
门诊统筹起付标准为住院起付标准的50%（三级医院住院起付线是1000元，二级是600元，一级是200元，门诊统筹起付标准降低一半，即三级500元，二级300元，一级100元），起付标准以上的按比例报销。甲类项目：职工90%，居民80%；乙类项目：职工80%，居民60%。
经专家评估并与定点医疗机构反复谈判，对肺炎、泌尿系结石、腰椎间盘突出等23种疾病医疗费用实行按病种限费管理。根据
临床路径确定限额标准，不设统筹基金起付门槛，限额以内的医疗费用直接由统筹基金按居民80%、职工90%比例支付，医疗费用和个人负担大为降低。
门诊统筹改革主要做法
1.淡化个人账户，增加统筹基金规模
顶着众多压力和质疑，荆门市毅然实行退休人员个人账户配置与工资“脱钩”，不分单位性质、职务高低，退休人员统一按每人每月100元定额配置，既淡化了个人账户，又体现了制度公平。在职人员个人账户配置占基金总收入比由55%下降至30%左右。同时，扩大统筹基金规模，为门诊统筹全面启幕垫定了经济基础和改革底气。
2.调整结算方式，住院统筹基金向门诊分流
荆门市调整了普通门诊统筹结算方式，将原来的“加法”改为“减法”。即普通门诊统筹不单独配置定额，所需资金从住院总统筹基金中按5%—30%的比例剥离出门诊统筹定额，让住院统筹基金“减肥瘦身”，让医生跟着资金走、资金跟着病人走，建立了倒逼机制，调动了定点医疗机构为参保患者提供门诊服务的积极性。引导参保患者就医从住院向门诊分流。
3.提高保障绩效，让门诊住院无缝对接
荆门市打通了住院与门诊通道，在保障方式上实现门诊+住院的无缝对接。即统一使用三个目录、统一报销比例、统一结算方式。
4.严格履行服务协议，细化量化协议指标
5.强化医疗行为监管，实行积分制管理
为强化监督，荆门市出台了三个管理办法，分别用于监督医疗机构，医保医师及
临床科室。一是对医疗机构用千分制管理，即对医院平常的考核加年终考核1000分，定点医疗机构医疗服务质量保证金的返还、年度清算(奖励)和次年定额分配实行“三挂钩”，因此医院对考核分数非常重视。二是对医保医师12分制动态管理，医保医师年度基础分值为12分，对“虚假住院或冒名顶替住院”等项违规行为设立18条“红线”，根据日常查房走访、病历审核、专项稽核、受理举报和第三方审计查实的违规情形进行扣分，实行“七挂钩”。三是建立12分制扣减机制，实行临床科室违规退出管理。采取日常查房走访、住院病历审核、专项检查稽核和群众举报投诉等方式，随机考核、逐项评分。
下一步工作思路
一是将特殊慢性病与门诊统筹并轨运行，总结荆门市东宝区试点经验，把慢性病（
高血压、
糖尿病等）并入门诊统筹里去，进一步完善试点管理办法，并推广到职工医疗保险。
二是推行家庭病床，完善慢性病健康管理。向中风瘫痪康复期、恶性肿瘤晚期或骨折牵引需卧床治疗的参保患者开放申请家庭病床。
三是进一步完善相关政策和管理服务，推进基层首诊，建立分级
诊疗制度，搭建网络化转诊服务平台，优化转诊服务流程。完善和制定有利于基层首诊的结算政策，进一步畅通转诊通道，促进基层
诊疗。
四是实施长期护理保险制度，实现门诊统筹、住院、长期护理通道式管理。
荆门市通过门诊统筹探索实践，贯通了门诊、住院与长期护理待遇通道，破解了定点签约的症结，突破了个人账户、门诊统筹同步推进的瓶颈问题，系列做法接地气、合实情，改革成效初显。
开展门诊统筹，不仅拓宽了保障的方式，而且引发“蝴蝶效应”，成为撬动付费方式技术、提高保障绩效的杠杆，会有效实现基层首诊、分级
诊疗、双向转诊的制度有效落实。
医保改革事业永无止境，门诊统筹探索永无穷期，几乎找不到现成标准答案。作为医保经办机构，既要有自我否定的勇气，又要有开启新知的决心，只有在“健康中国”战略的引领下，求真务实，开拓创新，不断加强改革经验的吸收和转化，才能确保门诊统筹制度的健康运行和可持续发展，为广大参保群众提供贴心周到的医保医疗服务。
来源：中国医疗保险
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