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医路相伴，成就大医
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一、病例摘要
1. 2014年：首次因“反酸、烧心”就诊并住院治疗
【病史】
患者女性，47岁，2014年7月因“反酸、烧心7月余”就诊于我院。患者7月前开始出现反酸，伴烧心，多于餐后1~2小时明显，伴干咳、咽喉部异物感，进食量较前减少一半，伴消瘦，近7个月体重减轻5kg，无其他不适。大小便正常。现为求进一步诊治遂就诊于我院，门诊拟“反酸、消瘦查因”收入我科。既往史及查体无特殊。BMI 17.5kg/m2。
【实验室及影像学检查】
实验室检查：血尿便常规、肝肾功能、血糖、电解质、血脂、甲状腺功能、红细胞沉降率、C反应蛋白（CRP）、肿瘤标志物、自身免疫抗体组合、补体、乙肝病毒学指标、病毒三项，均未见明显异常。
影像学检查：胸部＋全腹部CT平扫、消化道钡餐检查，均未见明显异常。
【内镜检查】
鼻咽喉镜提示，咽喉反流症、鼻中隔偏曲、鼻窦炎（图1）；胃镜提示，食管乳头状瘤、慢性胃炎（图2），肠镜检查未见异常（图2）。
图1 患者鼻咽喉镜结果
图2 患者胃肠镜结果
【诊断及治疗】
予质子泵抑制剂（PPI）试验诊断性治疗后，患者症状缓解，考虑为非糜烂性反流病（NERD），予办理带药出院（奥美拉唑 20mg bid＋马来酸曲美布汀 0.1g tid，8周）。出院后拟定治疗及随诊方案（奥美拉唑 20mg qd＋马来酸曲美布汀 0.1g tid），维持治疗3个月后停药，2015年患者症状完全消失。
2. 2018年：虽经多种、多次治疗，“烧心”无改善，再次入院诊治
【病史】
2017年5月患者再次因“反酸、烧心”来我院门诊就诊，经治疗后症状反复，之后又多次于门诊就诊。2018年11月因“反复烧心1年余，加重3个月，伴胸痛1天”再次入院治疗。患者1年前开始出现烧心，多于餐后出现，开始时每次持续数分钟可自行缓解，后烧心呈进行性加重，近3月烧心持续时间延长，约半小时至1小时，伴反酸、嗳气，伴干咳，患者多次就诊于我院及外院，曾予根除Hp、更换PPI药物、调整胃肠动力药物及中药等治疗后反酸缓解，但烧心症状无法完全改善。1天前患者烧心进一步加重，伴胸痛，与呼吸、活动关系不大，伴大汗淋漓，无背部放射痛，无心悸、气促，无呼吸困难等不适，遂至我院急诊就诊，查心酶、肌钙蛋白阴性，心电图示：窦性心律，心电轴右偏，急诊拟“烧心、胸痛查因”收入我科。此次起病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，近1年体重下降约3kg。
既往史及查体无特殊，BMI 19.1kg/m2。
月经史：半年前停经，无绝经后阴道不规则流血流液。
【实验室及影像学检查】
实验室检查：血尿便常规、肝肾功能、血糖、电解质、血脂、甲状腺功能、红细胞沉降率、C反应蛋白（CRP）、肿瘤标志物、自身免疫抗体组合、补体、乙肝病毒学指标、病毒三项，均未见明显异常。
影像学检查：胸部CT平扫、全腹部CT平扫＋增强＋四维重建，均未见明显异常）。
【内镜检查】
胃镜：胃窦部黏膜充血水肿，胃体见多发山田I型息肉，大小约2mm×3mm（图3）；胃镜下活组织病理检查：食管增生鳞状上皮，胃体增生性息肉（图4）；
图3 胃镜检查结果
图4 病理报告
内镜下无异常，接下来我们完善了24小时食管pH-阻抗，其结果提示Demeester评分为0.6，24h总反流次数为4次，集中在直立位时，24小时食管pH-阻抗监测酸反流事件8，反流症状相关概率小于95%。提示患者无病理性反流，症状与反流无明显相关，请结合临床（图5）。
图5 24小时食管pH-阻抗结果
为排除食管动力性疾病而完善食管测压及钡餐，结果也未见异常（图5，图6）。
图6 食管测压及钡餐结果
【诊断及治疗】
经过以上检查的抽丝剥茧，根据罗马IV功能性食管疾病的指南意见，我们团队将该患者最终诊断为“功能性烧心”。这类疾病大多是一类心身疾病，常伴有焦虑抑郁，那该患者是否存在呢？我们接下来使用焦虑自评量表和抑郁自评量表对其进行精神因素的评估，结果显示：无焦虑，中度抑郁。该患者是一名公务员，临近退休，无生活及工作压力，其抑郁从何而来？再次追问病史，原来患者因反复治疗效果不佳，担心自己患严重疾病，变得焦虑多疑、失眠、早醒；同时，父亲因胃癌去世；起病前1个月又有好友因“食管癌”病故。另外，患者目前处于围绝经期，多种因素导致患者自觉症状反复发作，并呈加重趋势。明确诊断后，我们团队针对性的制定了治疗方案，包括药物及认知行为干预两部分，药物上，在给予PPI制剂雷贝拉唑外，同时加用了抗抑郁药物舍曲林 50mg qd；用药的同时，我科多次请心理科会诊对患者进行心理疏导，使其打消萦绕心头的疑虑、放松心情、坦然面对烧心的症状。在以上治疗下，出院后患者症状已经基本消失。现出院患者仍坚持服用药物，并在门诊跟随我院消化内科李啸峰主任调整药物的使用，目前烧心症状已彻底消失。
二、烧心的诊断及治疗探析
1. 功能性烧心的诊断过程
烧心是一个消化科常见的临床症状，它可以由一系列疾病引起。引起烧心的原因较多，但不同病因其治疗方法不同，因此寻找引起功能性烧心的病因至关重要。常见的引起烧心的相关食管疾病主要包括：糜烂性食管炎（EE）、非糜烂性胃食管反流病（NERD）、反流高敏感和功能性烧心。上述疾病各有特点，鉴别的主要要点为：①酸暴露是否异常；②食管对酸的敏感性；③症状是否与反流相关。在诊疗流程上，有学者提出结合我国的实际情况，对于初次表现为烧心等胃食管反流症状的患者，尤其是存在报警症状的患者建议行胃镜检查，如果内镜检查阴性 （若怀疑嗜酸性粒细胞性食管炎可考虑行活检，否则不建议）可行质子泵抑制剂（PPI）试验性治疗，如果症状不能缓解，建议行食管pH-阻抗监测，根据酸暴露及反流情况进一步鉴别，同时应注意心理因素评估及排除嗜酸性粒细胞性食管炎、结构性食管运动障碍（如贲门失迟缓）等疾病（诊断标准见表1、功能性烧心诊疗流程图见图7）[1][2]。
表1 功能性烧心诊断标准
图7 烧心的诊疗流程图
功能性烧心的病理生理学机制主要与三方面有关：（1）感觉异常：即食管高敏感，包括痛觉异常及痛觉过敏；（2）自主神经功能紊乱：包括基础心率较快，迷走神经功能减低，食管内电刺激或机械刺激后迷走神经活动增加；（3）心理因素：多达75%的功能性食管疾病患者同时患有心理疾病，特别是焦虑障碍、抑郁和躯体化障碍[3]。
本例患者是一名47岁女性，停经半年，正处于围绝经期，有“胃食管反流病”病史，首次住院胃镜检查未见黏膜病变，予规范性PPI治疗是有效的，考虑为NERD，后症状反复，予PPI治疗无效，复查胃镜示食管未见明显病变，完善24h pH-阻抗，提示食管无病理性酸暴露，且症状与反流事件无明显相关性，同时排除嗜酸性粒细胞性食管炎、结构性食管运动障碍等食管疾病后，根据罗马IV诊断标准最终确诊为“功能性烧心”。从病理生理学机制探讨，患者正处于围绝经期，国内外文献报道更年期妇女抑郁症状发生率明显高于育龄期妇女, 并与雌激素降低有关；且围绝经期时可通过脑肠肽等神经递质影响植物神经系统功能, 既可能使消化液的分泌发生紊乱, 也可干扰消化系统的动力, 因此会出现一系列功能性消化道症状[4]。另外，患者症状反复，应该与其心理负担重有关，担心自己患有严重疾病、父亲因胃癌去世担心自己有患癌风险升高、好友因食管癌病故心情低落等因素导致其抑郁状态加重。以上多因素共同作用促使患者烧心反复发作、治疗效果差。
2. 烧心的治疗选择
结合我国的实际情况，罗马IV委员会提出在以烧心为主要表现的患者中，可将 PPI 试验治疗作为轻-中度症状、无警报征象患者的首选；若有效可足疗程继续PPI治疗，若无效需同时关注心理状态及完善胃镜检查，若胃镜提示有器质性病变，如EoE或RE，予针对性治疗；在胃镜无异常的情况下，可予优化抗反流治疗，若无效，可予完善相关检查（见第一部分：烧心诊断流程）。若为NERD/GERD，可予优化抗反流治疗，必要时加用中枢调节剂；若为反流高敏感，可在优化PPI治疗的同时加用中枢调节剂；若为功能性烧心，可直接使用中枢调节剂（用药选择见图7）[5]。
常用的中枢调节剂主要分3类：（1）三环类抗抑郁（TCA）：主要通过抑制神经元对释放于突触间隙的去甲基肾上腺素和5-HT再摄取而产生抗抑郁作用，如：丙咪嗪 50mg/d；阿米替林 10~20mg/d；（2）选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）：仅有5-HT活性，所以比TCA的毒副作用小，且耐受也较好，如：舍曲林 50~200mg/d；帕罗西汀 50~75mg/d；西酞普兰 20mg/d；（3）其他：氟西汀，氢溴酸西肽普兰，盐酸度洛西汀，盐酸艾拉法辛。
3. 消化疾病与心理障碍
在消化科门诊患者中有50%~70%以上有心理障碍（其中也包括不少器质性疾病伴发心理问题的患者），但患者心理门诊就诊率低，约20%~30%。在生物医学模式下大多数医生只关注患者躯体表现而忽视对其心理的了解。认知-行为的干预不被临床医生所重视，过多依赖药物的治疗。因此，在遇到这类患者的时候，及时发现及鉴别很重要，同时需完善相关检查，排除器质性病变。若考虑有心理障碍，在结合认知-行为干预的基础上，通过神经递质调节剂的加量、换药、联合用药等以便达到更好的疗效[6]。
专家简介
路静
中山大学附属第五医院消化内科 主治医师
美国俄亥俄州立大学Wexner 医学中心 访问学者（2018.9-2019.8 ）
中山大学附属第五医院2017年 “凤凰计划”优选人才
广东省肝脏病学会脂肪肝专业委员
珠海市医师协会消化专业分会委员
2012年毕业于中山大学，毕业后一直从事临床、教学及科研工作，擅长消化系统常见病及疑难病的诊断与治疗，对炎症性肠病、急性胰腺炎、肝病等重症及疑难病的诊治有一定体会。熟练掌握消化道内镜技术及常规镜下治疗。
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