与胸腔积液相比，胸腔积气的症状则要严重的多。虽然引起气胸的原因很多，但
临床上我们常见的是肺气肿引起的自发性气胸和外伤引起的血气胸，其它疾病引起的气胸则相对少见，因此我们一般不会因为气胸而忽略原发病，如
肺癌、肺结核等。
正常胸膜腔
我们首先看一下正常胸部CT表现：
正常胸膜腔是看不见的。
胸膜是覆盖在胸壁内面、膈肌上面、纵隔两侧面和肺表面等部位的一层浆膜，依覆盖的部位不同，将胸膜分为壁胸膜和脏胸膜，脏、壁两层胸膜间密闭、狭窄、呈负压的腔隙称为胸膜腔。左右各一，互不相通，其内仅有少量的浆液，起润滑作用。正常的呼吸运动是依靠胸膜腔的负压进行的。当各种原因导致胸膜破裂，气体进入胸膜腔时，就形成了气胸。
自发性气胸
肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，肺和支气管内的空气进入胸膜腔内就形成了气胸。抬举重物等用力动作，咳嗽、喷嚏、屏气或者高喊、大笑等常为气胸的诱因。
举例说明：
男，31岁，元旦在装饰晚会会场时，用力后突然感到胸闷、气短，活动后加重，表情十分痛苦，病人自述有一种濒死的感觉。既往健康，16岁开始吸烟，职业为教师。胸部CT显示右侧气胸。
CT定位像上可见右肺纹理消失。
右侧胸膜腔内可见大量的气体密度影，右肺被压缩。纵隔左移，压迫左肺。
纵隔窗，纵隔左移。
此时胸膜腔内压力增高，负压变正压，使右肺压缩，右肺失去换气功能。由于纵隔左移，左肺亦受压，导致左肺无法进行代偿，所以这种气胸病人一般都相当严重，应该直接做胸部CT检查。有胸部症状的病人，我不主张首选x线平片。
入院后立刻行胸部负压吸引术，3天后再次做胸部CT显示气胸消失，伴有明显的肺气肿。
肺组织膨胀，胸膜腔内气体消失。双肺可见多个小无肺纹区。
右侧气胸消失、肺恢复通气后发现，该患者患有严重的肺气肿。这种自发性气胸可以反复发作，剧烈咳嗽、过度用力都可以导致复发。
这里有必要谈一下肺气肿的病理改变：
1、慢性支气管炎使细支气管管腔狭窄，形成不完全阻塞，呼气时气道过早闭合，肺泡残气量增加，使肺泡过度充气。
2、慢性炎症破坏小支气管壁软骨，失去其支架作用，致使呼气时支气管过度缩小或陷闭，导致肺泡内残气量增加。
3、反复肺部
感染和慢性炎症，使白细胞和巨噬细胞释放的蛋白分解酶增加，损害肺组织和肺泡壁，导致多个肺泡融合成肺大泡。
4、肺泡壁毛细
血管受压，肺组织供血减少致营养障碍而使肺泡壁弹性减退。
5、弹性蛋白酶及其抑制因子失衡：人体内存在弹性蛋白酶和弹性蛋白酶抑制因子(主要为α1-抗胰蛋白酶)，吸烟可使中性粒细胞释放弹性蛋白酶，烟雾中的过氧化物还使α1-抗胰蛋白酶的活性降低，导致肺组织弹力纤维分解，造成肺气肿。此外，先天性遗传缺乏α1-抗胰蛋白酶者易于发生肺气肿。
注意：慢性支气管炎引起肺气肿，吸烟又是导致慢性支气管炎的主要因素。
临床上发现，只要吸烟和接触二手烟就会有肺气肿，有肺气肿就有可能发生自发性气胸。肺气肿导致致自发性气胸有点类似于我们吹气球一样，只有持续吹一定会吹破的。
再看一例肺结核病人：
男，68岁，3年前曾发生过一次严重的自发性气胸。病人平时尽量避免用力，生怕再次发生气胸。胸部CT显示双肺陈旧性肺结核，肺气肿，肺大疱形成。
肺表面可见肺大疱。双肺纤维化病灶。
这种病例在临床上相当多见，因为肺结核的发病率很高。
外伤性气胸
外伤引起的气胸，一般都有明确的外伤史。根据外伤的程度，胸腔积气、积液、肺压缩的程度也不同。
例1：男，70岁，车祸。胸部CT显示左侧第7后肋骨折，伴左肺挫裂伤，左侧液气胸。
左下肺斑片状高密度影，边缘模糊，并可见小囊腔，内有气-液平面。胸膜腔内可见气体影，肺组织受压。
左侧胸膜腔内可见少量的液体密度影。
左侧第七后肋骨折。
例2：男，30岁，车祸。胸部CT显示右第10后肋骨骨折、移位，伴右肺压缩性肺不张，右侧液气胸，右后胸壁积气。
右上肺组织受压。
右侧胸膜腔内可见大量的气体密度影，右下肺体积缩小，密度增高，内密度不均匀。
右侧胸膜腔少量积液，背部软组织肿胀。
右侧胸壁可见气体影。
对于外伤性气胸的
诊断，相对简单，大多伴有血胸，发现气胸时注意有无肋骨断裂。车祸大多是酒驾引起，酒驾不是被人撞，就是撞别人。胸部CT应作为首选检查。
诊断清楚后，根据严重程度采取相应的治疗措施。
胸部病变，首选X线平片还是CT？
气胸，X线平片即可诊断。是的，但我们需谨记气胸只是一个并发症，我们不仅仅是为了诊断气胸，更重要的是寻找原发病。
相对于平片来说，我认为首选做胸部CT的理由如下：
1、平片不能发现的肺气肿。现在肥胖体型的人很多，腹部堆积过量的脂肪会把膈肌抬高，使肺变短，平片诊断肺气肿的标准会漏掉相当一部分轻度、中度肺气肿。（肺气肿是戒烟的理由之一。）
2、CT可发现肺坠积效应。这是吸烟、接触二手烟的一个重要征象（自产自销，笔者的临床经验总结）。（肺坠积效应同样也是戒烟的理由之一。）
3、发现早期
肺癌。再小的
肺癌也是一点一点长大的，CT的分辨率要高得多。针对目前肺癌的高发病率，CT胸部体检应该越来越受到重视。医院天天都在接诊晚期肺癌的病人，为什么不能早点做个检查呢！
4、发现类尘肺。
5、发现纵隔内的淋巴结及纵隔病变。
6、发现膈顶平面下方的肺病变。
7、发现主动脉、冠状动脉硬化，主动脉夹层动脉瘤。（
心血管病也是高发病。）
8、发现胸腔积液、积气的原发病。
再说现在CT已经非常普及了，我们这里大小医院几乎都有，例如一个7万人的乡镇就有4台CT。价格也一降再降，费用不是问题。所以从诊断的角度来说，胸部病变还是首选CT为好。
当胸部CT变成像化验、血常规一样的常规检查，可以从源头控制肺气肿、肺癌的发病率。这样一来，或许戒烟的人数也会大大增加，我在临床上也的确是这样做的，也曾帮助很多人成功戒烟。
来源：医学界呼吸频道
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