破解误区，强化执行，为糖网防治提供“多器官”全面保护

糖尿病的危险之处在于其严重并发症引起的致残或致死。近年来，随着物质生活水平的不断提高，全球糖尿病患病人数持续攀升，由此导致的糖尿病并发症也严重威胁着人们的健康。作为糖尿病的主要微血管并发症，糖网已成为工作年龄人群首位的致盲眼病，探索糖网等糖尿病并发症的有效治疗方法是当今社会亟需解决的重要问题之一。

为进一步提升公众对于糖网的重视程度，提高糖网治疗的可及性，降低糖网患者的致盲率，好医生特策划推出《糖网科学防治，百家先行》系列专题访谈栏目。本期高端访谈特邀请南方医科大学第三附属医院安美霞教授、四川大学华西医院童南伟教授、哈尔滨医科大学附属第一医院匡洪宇教授全方位解读糖网筛查、预防和治疗策略，助力提升我国糖网全程管理水平。

安美霞教授：厘清糖网诊疗误区，做好健康“前哨”工作

糖尿病的高发促使糖网患者数量激增，目前糖网已成为工作年龄人群视力损伤和失明的主要原因。但是，大部分患者对糖网的认知仍然不足。安美霞教授指出，以下三大认知误区需要大家着重警惕：

误区一：血糖控制好就不会出现糖网。

实际，现有的危险因素分析研究发现，糖尿病病程与糖网的发生息息相关。换言之，控制好血糖并不是一定不会出现糖网，只是出现的时间可能会晚，出现的程度可能会轻。但随着糖尿病病程的延长，患者仍有可能发生糖网。因此，即便控制好血糖，也要定期进行眼科检查。

误区二：没有出现视力下降，说明没有发生糖网。

糖网发病较隐匿，很多糖尿病患者早期并不会出现糖网症状，但一旦出现视力下降，往往已处于中晚期。安美霞教授强调，患者早期很可能察觉不到眼底病变，并不代表医生观察不到，通过专业的仪器设备，以及医生专业的诊断，完全可以提早发现病变并进行及时干预。

误区三：随着年龄的增加，出现视力下降是正常情况，没必要进行糖网筛查。

安美霞教授表示，2型糖尿病好发于中老年群体，患者视力下降的背后很可能暗藏祸患，要警惕糖网的发生；此外，很多中老年人认为，视力下降可能是因为出现了白内障，早期不用做手术，等到长“成熟”再去做手术更好。实际上，糖网可能早已“悄然滋生”。

基层医疗机构特别是基层内分泌科医生，是糖网患者的健康“前哨”，也是诊疗疾病的第一道“窗口”，做好疾病预警能最大程度减少严重症状的发生。安美霞教授指出，目前基层糖网防治仍有较大的提升空间。

首先，对于医生而言，要加强提升早期筛查、及时转诊意识。糖网的临床指南和专家共识一致强调，2型糖尿病在确诊之时，就应进行糖网筛查。I型糖尿病和妊娠期糖尿病都要按指南规定的时间定期检查眼底。另外，作为内分泌科医生，通过眼底照相后，要对患者进行大致的判断和分层，给出符合患者情况的后续检查指引：是定期复查，还是转诊到眼科医生处或上级医院进行进一步检查。

其次，进行眼底筛查的工作人员要经过专门的培训，对糖网及相关眼病有深入了解。比如，2型糖尿病患者群体往往是中老年人，尤其是45岁以上的人群，这部分人群可能会因出现白内障或其他眼病而影响眼底图像，从而导致误判误诊。因此，优秀的筛查人员不仅要有筛查的意识，还要熟知相关知识，这样才能更好地服务于患者。

全科医生的规范化培训也是糖网筛查的关键一环。安美霞教授认为，全科医生在进行培训时，除加强理论知识外，还应注重在临床各科室间的轮转学习，尤其是眼科。如果全科医生接触过不同阶段的糖网患者，在后续给出治疗建议时，除了合理控制血糖、血压、血脂等相关健康指导外，也会综合考虑患者是否会出现眼部相关并发症。

童南伟教授：以糖尿病为切入点，注重提供靶器官的全面保护

据统计，中国大陆糖尿病人群视网膜病变的患病率约为23%^[1]，且随着糖尿病病程的延长，糖网患病率越高，其病情也越重。目前，国内糖网防治形势不容乐观。童南伟教授认为，指南共识执行不到位，是影响糖网防治的重要因素之一。比如，部分内分泌专科医生并未及时推荐糖尿病患者进行眼科检查。值得注意的是，进行眼科检查和眼底照相完全是两个概念，现在很多医院内分泌代谢科都开展了眼底照相，但眼底照相并不能取代眼科医生的诊断。

另外，患者治疗依从性也是目前值得关注的重点。视网膜病变一经诊断，作为眼科医生，必定会告知患者下一次随访时间。但是，部分患者会忽视疾病的危害，并不会严格执行医生的医嘱。童南伟教授说，“我经常跟患者开玩笑说，眼睛出了问题，可能不威胁生命，但是可能比威胁生命更痛苦。”

谈及糖网的治疗，童南伟教授表示，“近期，我国心血管内科和内分泌代谢科医生联合编写了《中国成人糖尿病前期干预的专家共识（2023版）》，我也全程参与了这一专家共识的修订讨论，包括最后的定稿。专家共识中提到了两大重点内容：第一，改善微循环对视网膜病变的预防和治疗是有用的；第二，具体如何改善微循环，以说明书为准^[2]。有说明书的代表性的中药就是复方丹参滴丸。复方丹参滴丸进行了两项随机对照的研究^[3]，入选的人群基本上都是非增殖期视网膜病变患者，非增殖期视网膜病变是临床最常见的视网膜病变。从研究结果来看，复方丹参滴丸确实能够减少视网膜病变的进展风险。另外，对于已经有视网膜病变的患者，复方丹参滴丸也起到了一定的治疗效果。基于统计学差异，说明书上增加了复方丹参滴丸治疗视网膜病变的适应证。”

有效防治糖网的另一个重要环节是做好糖尿病全程管理。近年来，国内外指南对于糖尿病管理的要求越来越高，治疗理念也已经从最初的强调强化降糖，上升到了强调心血管结局导向。对此，童南伟教授表示，有些“口号”还是值得商榷的。比如，除了心肾，神经该不该保护？眼底视网膜该不该保护？实际上，持续高血糖环境可能造成多个靶器官损伤。因此，靶器官保护相比心肾保护而言更全面，总体原则应以糖尿病作为切入点，进行靶器官的全面保护，而不是针对某一个或者某两个器官的保护。

童南伟教授说：“目前，我们内分泌科医生联合心脏科医生正在推广一个概念，即泛血管疾病。什么是泛血管？就是全身的所有血管，不要去强调某一个部位、某一个器官、某一个血管，而是从全身的血管出发考虑问题。”

目前，国际上已经开始尝试将眼底作为观察糖尿病患者全身血管疾病的窗口。据童南伟教授介绍：“国外已经开展了一些相关的队列研究，澳大利亚一项研究数据已经观察到糖尿病眼底微血管病变与大血管病变的相关性。这些都提示了通过眼底检查来倒推其他心脑血管疾病的可能性。相较于其他动静脉筛查手段而言，眼底检查更方便、更简单，成本更低。从卫生经济学角度来讲，也符合成本效益原则。”

匡洪宇教授：立足个体化原则，实现多途径、多靶点、分层治疗

糖网是糖尿病最常见的慢性并发症之一，严重影响患者的生活质量和预后。然而，目前针对糖网的有效治疗手段仍然有限。因此，探讨其发病机制以寻找更好的治疗靶点以及防控策略成为糖尿病研究领域的重要课题之一。

据匡洪宇教授介绍，糖网的发病机制非常复杂，涉及多因素、多机制、多层次、多环节。从宏观角度而言，糖网的发病机制主要涉及两个方面：血管机制和神经机制。

持续高血糖环境可使血-视网膜屏障在早期即受到损害，通透性增加，微血管渗漏，晚期视网膜新生血管形成、纤维增殖，最终视网膜微血管细胞结构改变甚至完全丧失，并出现毛细血管的无细胞化。此外，高血糖不仅会损害血管细胞，对神经细胞也会造成一定的损伤。无论从动物研究、体外研究，或是临床电生理研究，都观察到了高血糖造成的神经损伤，且神经损伤可能早于血管损害。

匡洪宇教授指出，神经、血管二者之间也是相互影响的，如果血管通透发生改变，机体组织的供血、供氧、营养物质的运输也会发生问题，会进一步加重神经损伤；而神经损伤会释放出谷氨酸等有毒物质，会影响到机体血管的通透性，也会导致血管损害。以上是从宏观角度来理解糖网的发病机制，如果从分子层面而言，糖网的发病机制则更为复杂。

面对如此复杂的疾病，匡洪宇教授表示，多途径、多靶点、分层治疗是糖网防治的重要策略。

目前，糖网的内科用药种类繁多，但多数没有充分的临床循证医学证据，且超适应证使用情况比较普遍。复方丹参滴丸获批治疗糖网适应证，为医生和患者提供了新的治疗选择。尤为引人关注的是，复方丹参滴丸治疗糖网潜在靶点的KEGG富集分析结果显示，与糖网相关的通路共37条，主要涉及细胞增殖、分化、胰岛素抵抗、血管新生、免疫炎症等方面，提示复方丹参滴丸在治疗糖网时可以通过多条通路发挥作用^[4]。另外，临床研究结果也证实，复方丹参滴丸可综合改善非增殖期患者的眼底视网膜病变，不良反应风险可控，安全性良好^[3]。

除了对症治疗外，控制高血糖、高血脂和高血压等危险因素为核心的基础治疗也至关重要。匡洪宇教授提醒，虽然降糖的手段很多，但是每种降糖药物对人体各神经、各器官的影响是不一样的。临床医生必须充分了解哪些降糖药对视网膜病变是有益的，哪些降糖药目前阶段可能对视网膜病变人群并不十分安全。如果过强、过快的降血糖也可能会导致病变加重。

匡洪宇教授强调，医生需要充分了解糖网患者的情况，同时结合糖网发生机制，为患者选择合适的长期治疗方案，并通过定期随访，不断完善治疗方案。

参考文献：

[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志, 2021, 13(11): 1026-1042.

[2] 中华医学会内分泌学分会, 中华医学会糖尿病学分会, 中国医师协会内分泌代谢科医师分会.中国成人糖尿病前期干预的专家共识（2023版）[J]. 中华糖尿病杂志, 2023, 15(6): 484-494.

[3] Lian F, et al. J Ethnopharmacol. 2015 Apr 22: 16471-7.

[4] 王妙然, 中国中医眼科杂志,2020,30(4):293-30.