ACS: 发布COVID-19疫情期间推迟癌症手术的指导方针

近期，美国外科医师学会（American College of Surgeons，ACS）表示，由于医院不得不将医疗资源分配给数量激增的COVID-19患者，癌症手术可能需要推迟，并针对此次疫情发布了一套新的建议。

ACS指出，大多数外科医生已减少或停止实施选择性手术，并建议外科医生继续这样做，以便在COVID-19大流行期间为护理危重患者保留必要的资源。大流行期间择期手术病例分诊的新临床指南包括对癌症手术和某些特定的癌症类型手术的建议。ACS执行董事David B. Hoyt博士在一份声明中指出，随着COVID-19大流行的新阶段的到来，这些分诊准则和联合建议的发布将帮助更多医院应对超出其资源的危重患者的潜在压力。

对于通常非选择性的但对治疗必不可少的癌症手术，考虑到当地COVID-19疫情的严重性，ACS已经发布了分诊患者的一般指导原则。

首先，决定是否择期手术必须考虑当地设施的可用资源。负责准备管理冠状病毒患者的设施的各方应定期分享有关当地资源限制的信息，特别是个人防护装备。例如，如果一个择期病例很可能需要术后ICU护理，那么就必须平衡其延迟的风险和COVID-19患者的可用性需要。其次，癌症护理的协调应尽可能使用虚拟技术，与肿瘤委员会合作的机构可能会发现，通过虚拟手段找到多学科专家，有助于协助决策并建立分诊标准。

ACS还将决策制定分为三个阶段，以反映当地COVID-19疫情的严重程度：

第一阶段：半紧急状态（准备阶段）——COVID-19患者少，医院资源未耗尽，机构仍有ICU呼吸机容量，COVID-19轨迹未进入快速升级阶段；

第二阶段：紧急状态——大量COVID-19患者，ICU呼吸机有限，手术室用品有限；

第三阶段：医院资源全部分配给COVID-19患者，无呼吸机或ICU设备，手术室用品耗尽，如果推迟手术，患者很可能在数小时内死亡。

乳腺癌手术

第一阶段，手术应仅限于那些如果随后的3个月内不进行手术就可能经历生存受损的患者，其中包括完成新辅助治疗的患者、临床分期为T2或N1 ER阳性/PR阳性/HER2阴性乳腺癌患者、三阴性或HER2阳性乳腺癌的患者、不一致活检可能是恶性肿瘤以及复发恶性病灶的切除。

第二阶段，仅限于那些在未来几天内不进行手术而生存受到威胁的患者。这些包括乳腺脓肿的切开和引流、血肿的清除、局部缺血乳房切除术皮瓣的修复，以及自体组织皮瓣的血运重建/修复（自体重建应延迟进行）。

第三阶段，手术将限制在那些如果手术不在几个小时内进行可能无法存活的患者。这包括乳腺脓肿的切开和引流、血肿的清除、局部缺血乳房切除术皮瓣的修复，以及自体组织皮瓣的血运重建/修复（自体重建应延迟进行）。

结直肠癌手术

大肠癌手术指导也分为三个阶段。

第一阶段，包括需要尽快手术治疗的病例，并同时认识到每一家医院的状况可能在未来一两周内发生变化。这些患者包括那些梗阻性的结肠癌或直肠癌的患者；需要频繁输血的癌症；无症状结肠癌；对新辅助化疗无反应的直肠癌；有局部穿孔和败血症风险的恶性肿瘤；不适合辅助治疗的早期直肠癌患者。

第二阶段，包括需要尽快手术的患者，但认识到医院状况可能在未来几天内有所改善。这些病例包括几乎梗阻且必须置入支架的结肠癌患者；几乎梗阻应该改道的直肠癌患者；有高（住院）输血要求的癌症；尚待证明有局部穿孔和败血症的癌症。

所有常规的结直肠手术都应该推迟。

第三阶段，如果医院设施的状态可能在数小时内得到改善，则只需对穿孔、阻塞或活动性出血（依赖输血的住院患者）癌症或脓毒症患者进行手术。所有其他手术都应该推迟。

胸部肿瘤手术

胸部肿瘤手术指南遵循乳腺癌手术指南。

第一阶段，限制在未来3个月内不进行手术生存可能受到影响的患者，包括：（1）实体或以实体为主（>50%）的肺癌或推定肺癌（>2 cm）病例，临床淋巴结阴性；（2）结节阳性的肺癌；（3）诱导治疗后的癌症；（4）食管癌T1b及以上；（5）具有潜在的侵袭性、不能通过其他方法控制的胸壁肿瘤；（6）食管癌支架置入术；（7）分期以开始治疗（纵隔镜检查，胸腔播散诊断）；（8）症状性纵隔肿瘤；（9）参加治疗性临床试验的患者。

第二阶段，限制在延迟几天可能影响存活率的患者。这些病例包括食管癌非感染性穿孔、肿瘤相关感染和血液动力学稳定患者的手术并发症处理。

所有被认为是常规/选择性的胸部肿瘤手术都将推迟。

第三阶段，仅限于在未来几个小时内不进行手术其生存将受到影响的患者。包括食管癌感染性穿孔、气道受到威胁的患者，与癌症相关的败血症以及不稳定患者的手术并发症的处理（需要手术处理的活动性出血、气道裂开、吻合口瘘和败血症）。

其他所有病例都应延期。

其他癌症类型

对于妇科手术，ACS将癌症或疑似癌症列为明显延迟手术可能造成“重大伤害”的指征。

因为神经外科手术包括脑癌，因此一般而言，神经外科手术不建议延迟。在儿科，大多数癌症手术被认为是“紧急的”，几天到几周的延迟可能会证明对患者有害。包括所有实体瘤、初始活检和新辅助治疗后的切除。

文献来源：
COVID-19: Elective Case Triage Guidelines for Surgical Care.American College of Surgeons. Published online March 24, 2020.