鼻咽癌靶区勾画实例

鼻咽癌照射靶区

鼻咽癌照射靶区包括鼻咽大体肿瘤区、转移的颈部阳性淋巴结、亚临床病灶和预防区域，尽量避免或减少重要器官的照射。靶区勾画以 MRI 为基础，并通过内镜对鼻前间隙、鼻咽和口腔进行详细的临床检查，结合 CT 及 PET/CT 的影像，全面了解肿瘤的侵犯范围。有条件的单位可考虑增强 MRI 与计划 CT 融合进行勾画。

靶区定义及勾画原则

鼻咽肿瘤靶区

鼻咽肿瘤靶区（gross tumor volume of nasopharyngeal carcinoma, GTVnx）为临床和影像学检查所见的鼻咽部原发肿瘤区域，包括转移的咽后淋巴结。

颈部肿瘤靶区

颈部肿瘤靶区（gross tumor volume of cervix node, GTVnd）为临床检查和（或）影像学所见的肿大淋巴结。在靶区勾画时，可根据双颈多个颈淋巴结灶设置多个 GTVnd。

 临床靶区 1

临床靶区 1（clinical target volume 1，CTV1）包括 GTVnx及其周围的亚临床病灶区域，即 GTVnx+5 mm=CTV1。

 临床靶区 2

临床靶区 2（clinical target volume 2，CTV2）为在 CTV1 基础上再外扩 5 mm 范围，即 CTV1+5 mm=CTV2。需充分考虑鼻咽解剖及肿瘤的生物学特性，根据肿瘤侵犯部位，针对不同的 T 分期，适当覆盖鼻腔后部、上颌窦后部、翼腭窝、部分后组筛窦、咽旁间隙、颅底、部分颈椎和斜坡，具体解剖界限与范围参照如下。

① 前界：覆盖鼻腔后部 5 mm 及上颌窦后部 5 mm。

② 后界：斜坡未受侵则覆盖斜坡前 1/3；斜坡受侵则覆盖整个斜坡。

③ 上界：包括犁骨和周围的筛窦,如果蝶窦受侵，后组筛窦的上面部分需要包进去，前组筛窦一般没必要预防照射；T1和 T2期覆盖蝶窦下部，T3和 T4期覆盖整个蝶窦；T1和 T2期无需覆盖海绵窦，T3和 T4期仅覆盖同侧整个海绵窦；无论 T 分期如何均覆盖双侧卵圆孔、圆孔和破裂孔，如果原发肿瘤向后外侧浸润或有高位颈部淋巴结肿大，还需要包括颈静脉孔和舌下神经管。

④侧界：无论 T 分期如何都需覆盖整个咽旁间隙。此外，CTV2 还需覆盖 GTVnd、咽后淋巴结区，以及需要预防性照射的颈部淋巴结引流区（CTVnd），具体如下。

（1）咽后淋巴结区：咽后淋巴结作为鼻咽部淋巴引流的第 1 站，与原发肿瘤位置紧邻且关系密切，因此对于咽后淋巴结 CTV 的勾画均应按原发肿瘤 CTV1、CTV2 处理。此外，无论是否存在转移，均需将双侧咽后淋巴结区涵盖在 CTV2 内。并且根据其解剖位置和转移特性将其上界定为颅底，下界定为 C2 椎体下缘，必要时可延至 C3 椎体下缘。需要特别指出的是，通常情况下 CTV2 只需覆盖外侧组咽后淋巴结区。虽然 Lin 等的研究提出内侧组也应囊括在内，但是鉴于该组罕见转移，并且扩大照射范围势必造成邻近肌肉的损伤，从而增加吞咽困难等并发症的发生风险，因此该种勾画方式的可行性仍有待验证。

（2）CTVnd：尽管 RTOG 倾向于对除 N0外的鼻咽癌患者均进行Ⅰ～Ⅴ区全颈淋巴结预防性照射，但随着现代放射成像技术的发展，对鼻咽癌淋巴结转移的诊断能力大幅提高，并且对淋巴扩散的模式也有了更深入的认识。越来越多的临床研究结果表明，采用选择性颈部淋巴结预防性照射（elective neck irradiation，ENI）的方式能够在不降低疗效的同时减少并发症的发生。因此，建议采用 ENI 的方式勾画。

① N0期 CTVnd：无肿大或可疑转移淋巴结时，仅需覆盖双侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa 区；仅存在单侧颈部可疑转移淋巴结（高危区，肿大，但未达阳性标准）时，需覆盖同侧Ⅱ～V 区和对侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区；若双侧均存在可疑转移淋巴结时，则需覆盖双侧Ⅱ～Ⅴ区。

② N1～N3期 CTVnd：仅存在单侧颈部转移淋巴结时，需覆盖同侧Ⅱ～Ⅴ区和对侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa 区；若双侧均存在转移淋巴结时，则需覆盖双侧Ⅱ～Ⅴ区。

③Ⅰb区 CTVnd：由于Ⅰb 区少见淋巴结转移和复发，而覆盖Ⅰb区将增加颌下腺的受照体积，加剧口干。因此通常不推荐将Ⅰb 区涵盖于靶区内，但如果出现以下情况，则可考虑将同侧Ⅰb区纳入 CTVnd：Ⅰb 区存在转移淋巴结，或该区阳性淋巴结切除术后；Ⅱ区转移淋巴结存在包膜外侵或轴位最大径＞2 cm；同侧颈部多个区域（≥3 个）存在转移淋巴结；肿瘤侵犯颌下腺；肿瘤侵犯口腔或鼻腔的前半部。

注意事项

除非肿瘤侵犯颌下腺，否则在勾画Ⅰb 区 CTVnd时应尽可能减少其受照射体积。除非淋巴结术后或皮肤受侵犯者，否则 CTVnd所对应的计划靶区（PTVnd）不应超出皮肤，推荐距皮肤下 2～3 mm 为宜。

如果肿瘤毗邻危及器官，肿瘤外扩推荐：GTV+1 mm=CTVp1；CTVp1+2 mm=CTVp2；有专家建议，对于 T3、T4期原发肿瘤毗邻危及器官，推荐 GTV 外只勾画 CTV1，CTV 包括上述高危区域。对于靶区和正常组织的取舍，不同的中心、不同的医生有不同的判断标准。

参考文献：

康敏.中国鼻咽癌放射治疗指南(2022版)[J].中华肿瘤防治杂志

2022,29(09):611-622.DOI:10.16073/j.cnki.cjcpt.2022.09.01.

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