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医路相伴，成就大医
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今天的病例是一例比较少见的成人胆道畸形，本例肝胆管畸形十分罕见，胆囊管汇入右肝管，其左右肝管并行走行，低位汇合，胆总管约长2cm，可认为此畸形无胆总管。患者患有蛔虫病，且发病较急，考虑为肠道蛔虫钻入胆道所致。详情请见下文。
病史：
患者为一26岁年轻女性，1年半前曾因胆囊结石、胆总管结石行胆囊切除、胆总管切开取石术。术后恢复可。平时生活在农村地区，在家务农。
患者1天前无明显诱因下突发右上腹疼痛，呈持续性绞痛，进行性加重，自服止痛药效果不明显，伴寒战发热，体温波动在38.9-39.8℃之间，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无黄色液体吐出，腹痛与体位改变及排便等无明显关系。
病程中，患者无腹泻，无皮肤巩膜黄染，无胸闷气急，无心慌等不适，胃纳稍差，睡眠尚可，二便正常，为进一步诊治至我院就诊。
查体：
患者神志清楚，精神一般，巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心脏未闻及早搏，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹平，右上腹见一长约9cm手术瘢痕，右上腹压痛，无反跳痛；肝区有叩痛，未触及肿块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢无殊，神经查体无殊。
辅助检查：
B超：胆总管扩张，直径2cm，探及多个强光团，后伴声影，肝内胆管明显扩张，肝右叶肝内胆管呈树枝状的强光带，后伴声影；肝左叶肝内胆管探及结石光团，胆囊已切除。肝胰脾未见明显异常。
其余检查未见明显异常。
胆道探查术术后小结：
术中见肝稍增大，无明显淤胆。肝左叶近第4肝段可触及结石样硬块3cmx4cm，肝右后叶第6肝段可及3cmx2cm结石样包块。“胆总管”直径1.8cm。沿右侧纵切“胆总管”，取出结石3枚，最大约3cmx2cmx2cm，向上从右肝管取出活蛔虫1条，但未找到左肝管开口，向下探查Oddi括约肌可通过8号胆道探子。沿肝表面沿左肝管挤压左肝内结石时发现结石下移至肝十二指肠韧带内，并未进入切开的“胆总管”，左侧胆管结石可往下挤入下段并从右侧胆管已切开处取出，沿结石表面切开发现另一条与“胆总管”平行下降的胆管，此管直径2.0cm，与“胆总管”在胰腺内交通；证实“胆总管”实际为右肝管，左肝管与右肝管在胰腺内汇合后进入胰腺。取尽左肝管内结石。肝右后叶结石表浅，行肝表面切开取石。术中诊断为肝内外胆管结石合并胆道蛔虫、肝胆管畸形。经肝右后叶创面向右肝管置入18号导尿管引流，左、右肝管分别置入24号T管1根
简要解析：
该患者来自农村， 胆管内有蛔虫， 因此， 对此类患者术前术后应行驱虫治疗， 本例应用安乐士和中药驱蛔汤驱虫。对胆管切开取石手术， 务必严格按手术原则进行， 要探查上下段胆管。
对胆管切开取石手术，务必严格按手术原则进行，要探查上下段胆管。对上段胆道不通的，应考虑有结石或蛔虫的可能，应取出；对器质性狭窄者，应行胆管成形和胆肠吻合术；对下段胆道不通的，应疏通胆道，如有胆管梗阻或狭窄，也应行上端胆肠吻合术。本例因未能遵循上述原则致漏诊和再次手术，其切开的“胆总管”实为右肝管。
完整病例请前往【梅斯医生】→病例库→肝胆胰外科→“右上腹痛伴寒战发热1天。”
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