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重症医学:利尿剂在心肾综合征的新观点

Tags: 利尿剂   心肾综合征   观点      作者:周警 更新:2019-03-29


从血流动力学和神经体液的角度,心脏和肾脏是密切相关。因此,当其中一个器官功能衰竭时继发影响另一器官功能。临床上经常遇到心肾综合征或心功能受损时肾功能逐渐恶化的情况。在疾病的慢性期或急性期其病理生理是不同的。在心肾综合征时,利尿剂在纠正体液平衡的作用不可替代。但是,临床上使用利尿剂往往是经验性治疗,并没有确凿的证据指导决策。幸运的是,一些新的研究可能带来更好的前景。在2016年的关于心肾综合征的研究中,三个相关的主题得到了关注:肾功能的暂时受损和“伪肾功能恶化”的概念;在纠正心衰时利尿剂效果的决定因素;肾脏保护剂。

伪肾功能恶化和利尿剂效果

肾小球滤过率

近些年,尽可能减少容量负荷的理论越来越被提倡,在心功能恶化时避免长期的容量过负荷对减少再入院率是至关重要的,即使是以降低肾小球滤过率为代价,而肾小球肾小球滤过率下降往往是一时的。许多新型肾损伤标志物帮助早期判断急性肾损伤和进行危险分层,更重要的是它们提示在心衰时血肌酐的升高并不代表结构性肾小球或是肾小管的损伤,因此,有了伪肾功能恶化的概念。事实上,容量过负荷解除后血肌酐的上升但病人的预后是好的。重要的是,这些现象在一些心衰病人身上观察到而这些病人并不需要进入ICU治疗。从病理生理的角度来看,因此,可能有人会认为,血清肌酐水平上升是由于短暂的血流动力学变化,而不是像直接暴露于肾毒物或长期低灌注导致的肾单元损伤导致肌酐上升,对于重症病人我们应该追求早期尽可能地降低容量负荷,因为这可能减少机械通气的使用和降低肺部感染的风险。

肾小管功能

肾脏因独特的解剖特点每天能够产生原尿量约180L,这对于清除有毒代谢物和废物,同时因肾小管重吸收功能最大限度地减少水、营养物质、重要电解质、微量元素的丢失。即使肾小球滤过率严重下降,依然可以通过肾小管产生大量的水,肾小管对维持体液平衡至关重要。肾小管对利尿剂的反应性(利尿效果由尿钠排泄/每剂利尿药)是心衰患者临床预后强有力的预测因子,即使与表1研究结果不一致。一个逻辑性但是未被证实的猜测是治疗性干预措施提高了利尿剂效果,最终提高了心衰患者的临床预后。为评估这个猜测,需要对利尿剂效果有更深入的研究。

利尿剂效果的决定因素

神经体液阻滞剂

Kula等对656例急性心力衰竭和容量过负荷的患者进行连续性的研究后报道了一个有趣的现象。作者发现给住院患者超指南说明使用神经体液阻滞剂,尽管降低了血压和肾小球滤过率,但是明显地提高了利尿剂的效果和减轻了循环充血。虽然这个研究是观察性研究存在该研究固有的偏倚可能,这个结果提示指南推荐的急性心衰住院患者的长期口服药并不与短期减轻循环充血的目标相悖,反而提示通过提高利尿剂的效果而改善临床预后。

尿电解质

Testani等的一项纳入50例容量过负荷心衰患者的研究结果报道,在使用利尿剂后立刻使用点尿液采样可以准确的预测利钠反应。利尿剂后早期高尿钠浓度提示有效的利尿,总尿钠浓度计算公式近似于:0.15 × GFR×血肌酐×尿钠/尿肌酐,以体表面积进行校正。这个研究结果提示通过观察尿电解质的变化,对提高心肾综合征的管理和指导利尿的使用能够提供重要的信息。

低血氯和利尿剂抵抗

低血氯与利尿剂抵抗和心衰不良预后的关系逐渐被认识。一项安慰剂随机对照试验(n=2033)表明低血氯( <96mmol/L)与高碳酸血症、利尿剂效果降低、血液浓缩的减少和心功能恶化有关。近来,在治疗容量过负荷时普遍存在的低氯血症被认识到,而低氯血症与肾小球滤过率下降和增高的血尿素氮有关。纠正的低氯血症并不与死亡率相关,但是新发和持续的低氯血症与死亡率是相关的(危害比为3.11,95%置信区间2.17- 4.46)。另一项研究也证实了这一结果,也表明血清氯离子水平的绝对变化是临床预后的弱预测因子。但是,这个关系并不是因果关系。致密斑感受小管液氯离子的变化控制管球反馈,管球反馈调节肾血流量和肾素的释放进而RASS系统的激活。有趣的是,利尿剂作用于近端小管时能够阻止碳酸氢盐的累积和低氯血症使更多氯离子聚集在致密斑而提高利尿剂效果。

肾脏保护新疗法

三种治疗方法有望在心衰治疗中扮演新的角色,特别是对于心肾综合征患者可能起到肾脏保护作用。在急性心力衰竭,Serelaxin(人松弛素H重构体)降低全身血管阻力,增加肾血流量,从而改善症状并可能减轻肾单元结构损伤,其对利尿剂反应性也没有影响。Serelaxin在急性心力衰竭患者中的临床3期研究正常进行。此外,Serelaxin与沙库比曲缬沙坦联合治疗能促进内生利钠肽生成和提高利尿剂效果,并且能够改善死亡率和减少肾功能恶化。最后,钠-葡糖转运子依帕列净能延缓肾小球滤过率下降,减少透析和降低有糖尿病血管疾病心衰患者的住院率。在心肾综合征患者中推荐这三种疗法尚为时过早,但是,未来它们必将是研究的热点。

临床意义

近期的这些研究将会如何影响临床呢?首先,肾小球功能生物标记物并不能反应肾脏调节体液平衡的能力。因此,在容量过负荷下,对于ICU医生血肌酐水平升高并不意味着不能使用利尿剂减轻容量负荷。相同地,在尿量不变的情况下,GFR的短暂下降并不代表血管紧张素转化酶抑制剂不能使用。其次,使用利尿剂后的高尿钠浓度提示良好的利尿效果和应该更经常评估。相比之下,低血氯水平说明病人利尿剂相对抵抗,对这些病人来说降低容量负荷的理想治疗方案更不确定。最后,未来需要更进一步研究Serelaxin、 沙库比曲缬沙坦、 钠-葡糖转运子依帕列净三种新药在心肾综合征的临床价值。

来源:重症医学
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