专家共识：2021麻醉后监测治疗建议

由于手术创伤、麻醉和疾病的共同影响，麻醉恢复期患 者具有独特的病理生理特点和潜在的生命危险，需要有麻醉后监测治疗室( postanesthesia cure unit，PACU) 和专业化训 练的医务人员进行管理。

麻醉后监测治疗

麻醉后监测治疗是指管理麻醉恢复期手术患者的医疗 活动。危重患者直接进入重症监护病房( intensive care unit，ICU) 恢复。麻醉后监测治疗主要是恢复患者的保护性 反射，监护和治疗出现的生理功能紊乱，以保证患者生命体 征的平稳，识别和及时处理麻醉和手术后并发症，降低患者 的发病 率 和 死 亡 率。麻醉后监护治疗时间一般不超过 24 h。

PACU 定义和功能

PACU 又称为麻醉恢复室。1873 年美国麻省总医院建 立第一个 PACU，PACU 已成为现代医院麻醉科的标准配 置。PACU 是由麻醉科医师管理对麻醉后患者进行集中严 密监测和继续治疗，直至患者的生命体征恢复稳定的医疗单位。未设置独立 PACU 的医院和医疗单位，所有接受麻醉 或镇静镇痛的患者都应在指定区域由麻醉科医护人员进行 麻醉后监测治疗。PACU 的主要功能: ( 1) 麻醉后患者的苏 醒和早期恢复，生命体征恢复到接近基线的水平; ( 2) 术后 早期治疗，包括麻醉和手术后早期并发症的发现和治疗; ( 3) 改善患者情况，以利于其在 ICU、特护病房或普通病房 的进一步治疗; ( 4) 评估决定患者转入普通病房、ICU 或者是 直接出院; ( 5) 特殊情况下( 如需要紧急再次手术) 对患者状 况进行术前处理和准备; ( 6) 特殊情况下可临时提供 ICU 服务。

PACU 的设置要求

PACU 的设计、设备和人员配置应符合国家《综合医院 建筑 设 计 规 范 ( GB51039—2014) 》、《医 院 消 毒 卫 生 标 准 ( GB15982) 》等标准和国家卫生健康委员会相关文件规范要求。

PACU 的位置 PACU 应与手术室或其它实施麻醉或镇 静镇痛的医疗区域紧密相邻，以减少患者转入时间。如有多 个独立的手术室或其它需要麻醉科医师参与的医疗区域，可 能需要设置多个 PACU。建议医院在建设和改造过程中将 需要麻醉科医师参与的内镜检查/治疗室、介入治疗中心等 区域集中管理，以提高 PACU 资源利用率，保障患者安全。 PACU 的规模 PACU 床位数量根据医院实际需求确 定，所需的床位数与手术种类和手术间数量有关。以长时间 大手术、患者周转缓慢为主则所需床位较少; 以短小手术或 日间手术为主则所需床位较多。床位数量通常需满足下列 三个条件之一: ( 1) 与医院手术科室床位总数之比应≥2%; ( 2) 与手术台比例≥1 ∶ 4; ( 3) 与单日住院手术例数比 例 ≥1 ∶10。

PACU 的人力资源配备 PACU 需配备具备麻醉及重症 监护治疗能力的医师、护士和必要的辅助人员。PACU 麻醉 科医师人数与床位数之比≥0. 5 ∶1，至少配备 1 名有能力处 理并发症和为患者提供心肺复苏的麻醉科医师。护士人数 与床位数比不低于 1 ∶3，至少有 1 名有重症监护领域工作经 验、中级以上职称的护理人员。 PACU 的开放时间 PACU 开放时间应根据医院医疗实 际需求确定。如果手术安排许可，晚间可以关闭 PACU。邻 近中心手术室的 PACU 可以延长开放时间，以保证夜间手术 患者的安全。

PACU 的设施配置 相关医疗设备的配置与 ICU 要求 基本相同。( 1) 监护设备: 需有满足监测脉搏血氧饱和度、 ECG、无创血压、呼吸末二氧化碳、肌松功能、体温等功能监 测的床旁监护仪，根据需求可以配备有创压力监测( 直接动 脉测压、中心静脉测压) 、颅内压监测、心排血量测定等特殊 监测设备，监护设备需处于备用状态，配备足够的便携式监 护仪供转运患者使用; ( 2) 呼吸支持设备: 应配备满足临床 需求的呼吸机，邻近中心手术室的 PACU 至少需有一台麻醉 机; ( 3) 生化检测设备: 麻醉科或 PACU 至少需配置一台血 气分析仪和凝血功能监测仪器如血栓弹力图仪; ( 4) 中心监 护站和麻醉信息系统: 配备与床旁监护仪相连的中心监护 站，麻醉信息系统记录和储存患者资料; ( 5) 至少 1 台除颤 仪; ( 6) 其它设备和设施: 输液泵、急救车、困难气道车、超声 仪及纤维支气管镜、保温及加温设备如加温毯、空气净化装 置或消毒装置等; ( 7) 病床: 采用可移动式的转运床，有可升 降的护栏和输液架，且能调整体位，床头应配备一定数量的 电源插孔、氧气管道接口、医用空气管道接口、负压吸引管道接口，开放式的床位可以更方便观察患者，并在保障患者安 全的前提下，保护患者的隐私。( 8) 必要的物品储存区域和 生活、休息、办公区域。( 9) 可以根据医院的外科特色建立 专科 PACU 区及儿童 PACU 区。

手术室转入 PACU 的要求

手术结束后由该手术组麻醉科医师、外科医师、手术室 护士等共同转运患者，在转运过程中，麻醉实施者负责转运 患者的安全，应对患者进行持续监测评估和治疗，注意预 防坠床、缺氧、人工气道、引流管及导尿管的移位及意外脱 出。麻醉实施者必须将术后患者转交给经过专业训练的 PACU 医务人员，记录患者到达 PACU 时的状态，并将患者 相关的情况向 PACU 的医护人员进行交班，并对在恢复期间 的患者随时提供咨询直至患者完全恢复。交班内容至少 应包括: ( 1) 麻醉记录单; ( 2) 术前可能影响到患者恢复的基 础疾病及用药; ( 3) 手术及麻醉过程中的信息如手术方式、 麻醉方式、术中补液、失血量、尿量等术中情况; ( 4) 评估并 汇报患者目前状态; ( 5) 责任手术医师的联系方式。在保证 患者生命体征平稳以及充分供氧的情况下进行交班，麻醉科 医师和手术医师应在 PACU 医护人员开始履行患者监管责 任后方能离开 PACU。

PACU 的监测

大多数患者的全身麻醉苏醒期可分为: 麻醉深度减浅、感觉和运动功能逐步恢复; 出现自主呼吸并能逐渐维持正常 呼吸; 呼吸道反射恢复和清醒四个阶段。麻醉恢复期患者术 后恶心呕吐、上呼吸道梗阻、低血压、低氧血症和延迟苏醒等 并发症发生率高，因此应对 PACU 患者的病情进行持续监 测与评估，避免漏诊或延误诊断导致严重后果。术后监 测应遵循与术中监测类似的原则，强烈推荐由训练有素的医 护人员进行持续的临床观察，包括观察脉搏血氧饱和度、气 道和呼吸、循环和患者的疼痛评分。应监测心电图、脉搏血 氧饱和度和 NIBP，根据患者和手术因素选择其他监测( 如温 度和尿量的监测) 。至少每 15 分钟记录一次患者的生命 体征，病情变化时随时记录。PACU 的详细记录应保存在患 者的病历中。有条件的单位应用麻醉信息系统联网自动记 录并保存患者监测资料。PACU 患者常用监护指标见表 1。 椎管内麻醉患者需观察麻醉平面、下肢感觉与运动功能恢复情况。

PACU 并发症的治疗

术后恶心呕吐( postoperative nausea and vomiting，PONV) 术后 6 h 恶心呕吐的发生率为 25%［9］。术后防治 PONV 的常 用药物有地塞米松、氟哌利多和 5-HT3受体抑制药、甲氧氯普 胺和东莨菪碱。未预防性用药的患者术后第一次出 现 PONV 时，可静脉给予 5-HT3受体拮抗药( 昂丹司琼、多拉 司琼或格拉司琼) 治疗。已采用预防性用药的患者，术后出 现 PONV 应采用其它类型的止吐药。

气道梗阻与低氧血症

低氧血症和呼吸抑制是常见的 呼吸系统不良事件，气道梗阻是 PACU 患者发生低氧血 症的常见原因。舌后坠、喉痉挛、颈部和颈椎手术、反流误 吸、麻醉药物的残留作用等均可导致呼吸道梗阻。术后 3 d 内的低氧血症与术后 1 年的死亡率增加相关，迅速诊断 和干预气道梗阻可减少负压性肺水肿、低氧血症和呼吸道感染的发生。患者出现低氧血症的机制有吸入气体氧分压降 低、通气不足( 如睡眠呼吸暂停、神经肌肉功能障碍) 、肺通 气/血流比异常( 如 COPD、哮喘、肺间质病变) 、肺内分流( 肺 不张、肺水肿、AＲDS、肺炎、气胸) 、弥散障碍( 如肺栓塞) 。 低氧血症的处理措施包括: ( 1) 严格掌握气管拔管指征，降 低再插管风险; ( 2) 评估和消除持续低氧血症的病因，保持 气道通畅( 如托下颌或插入口咽或鼻咽通气道咽部梗阻) ; ( 3) 氧疗; ( 4) 拮抗阿片类药物导致的呼吸抑制和肌松药残 留作用; ( 5) 对呼吸和循环功能的支持等治疗。

体温异常

室温应保持在 24 ℃左右，注意患者保暖，维 持患者体温正常。如患者有低体温的征象时( 如寒颤、肢体 末端凉等) 应采取主动升温措施，如使用强制空气加温装置 和加温静脉输液装置等。如监测发现体温升高，应在病因明 确并采取有效治疗措施后，必要时应采取降温措施。

寒战

低体温是寒战的首要原因，寒战患者应使用加温 措施，提高患者舒适度。必要时可使用曲马多、哌替啶、右美 托咪定和多沙普仑等药物治疗寒战，注意这些药物可能导致 的呼吸抑制、恶心呕吐、意识抑制等不良反应。

术后躁动与谵妄

术后躁动和谵妄是 PACU 中最常见 的精神障碍，主要原因包括低氧血症、低血压、低血糖、疼痛、 膀胱膨胀、电解质和酸碱紊乱等。首先应针对原因采用 相应的处理措施，如适时拔除气管导管，充分给氧、镇静镇痛等。

术后疼痛

应对每位患者进行疼痛评估并进行个体化 的充分治疗。术后镇痛首选多模式镇痛，采用静脉使用 阿片类镇痛药、非甾体抗炎药( nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs) 或对乙氨基酚，局部浸润，和神经阻滞等方 法。对镇痛不足的患者应及时采取补救镇痛措施。

术后低血压

通过心率、心脏功能、外周血管阻力和血 管内血容量等方面评估患者低血压原因。液体量不足、椎管 内麻醉或术中出血是低血容量的常见原因，其他原因有感染 性休克、过敏反应、急性肺水肿或心肌梗死引起的心源性休 克等。应针对病因采取治疗措施，如液体量不足补充晶体 液、过敏性休克使用肾上腺素治疗等。

术后急性高血压

术后急性高血压( acute hypertension， APH) 定义为收缩压、舒张压高于基线 20%或以上，APH 发 生率为 4% ～ 35%，需要及时治疗。APH 治疗的目的是保护 心、脑、肾等重要靶器官功能。积极寻找并处理可能引起 APH 的各种原因，可以使用艾司洛尔、拉贝洛尔、尼卡地平、 硝酸甘油等药物控制 APH。

苏醒延迟

最常见的原因是麻醉药物( 吸入麻醉剂、静 脉麻醉药、苯二氮 类药物、肌肉松弛药) 的影响。检测 血气分析、血糖、血清电解质和血红蛋白浓度等可以排除代 谢原因。麻醉药物引起的苏醒延迟可以使用某些药物逆转: ( 1) 拮抗苯二氮 类药物作用: 氟马西尼通过竞争性抑制苯 二氮 受体而阻断苯二氮 类药物的中枢神经系统作用; ( 2) 拮抗阿片类镇痛药作用: 纳洛酮用于阿片类药物引起的 呼吸抑制应从最小剂量开始，注意其可能导致的疼痛、高血压、心动过速和急性肺水肿等不良反应( 不推荐常规使用氟 马西尼或纳洛酮，但可用于咪唑安定或阿片类药物引起的呼 吸抑制) ; ( 3) 拮抗肌肉松弛药作用: 常用新斯的明拮抗肌松 药残留阻滞，同时使用阿托品; 如有需要，可以使用舒更葡萄 糖钠逆转罗库溴铵和维库溴铵的肌松作用。原因不明时应 进行头部 CT 扫描以分辨是否是颅内疾患引起的苏醒延迟。

转出 PACU 的标准

手术结束到患者完全康复可分为 3 个阶段: ( 1) 早期复苏: 从麻醉结束到患者意识、保护性气道反射和运动功能 恢复; ( 2) 中期复苏: 患者达到符合离开 PACU 的标准送往 普通病房，或日间手术患者可以回家; ( 3) 晚期复苏( 生理和 心理康复期) : 全面康复( 包括心理康复) ，恢复正常的日常 活动。PACU 中的麻醉科医师负责决策患者是否转出 PACU。制定患者转出至 ICU、特护病房、普通病房或直接出 院回家的标准，最大限度的降低神经、呼吸和循环系统抑制 风险。PACU 停留时间应根据具体情况确定。Steward 苏醒评分表和 Aldrete 评分表( post anesthesia recovery， PAＲ 评分) 是临床常用于患者是否转出 PACU 的量表。一般 Steward 苏醒评分＞ 4 分或 Aldrete 评分表＞ 9 分可考虑转出 PACU。

原始出处

中华医学会麻醉学分会.麻醉后监测治疗专家共识.临床麻醉学杂志 2021 年 1 月第 37 卷第 1 期 J Clin Anesthesiol，January 2021，Vol．37，No．1