头晕、视物双影，如何诊断

本文报道1例以“头晕、视物双影”为主要症状而首诊于眼科的患者。通过对该患者的临床表现及影像学资料，结合文献进行分析总结，对其进行诊断和治疗，现报告如下。

1 病例介绍

患者，女，59岁，因头晕、视物双影23天，于2009年12月9日来本院就诊。患者诉23天前无明显诱因下出现视物双影，伴头晕，无晨轻暮重，体位改变时明显，偶伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色液，无视物旋转，无晕厥，无发热、咳嗽、咳痰等不适。

查体：体温36.8 ℃，呼吸20次/min，脉搏70次/min，血压137/80 mmHg，意识清，双肺听诊呼吸音粗，未闻及口罗音，心律齐，未闻及杂音，腹平软。未触及浅表淋巴结肿大。双眼视力4.9，眼压正常，双眼角膜透明，前房清、深度可，晶体皮质轻混，眼底网膜平伏。双眼球活动自如，视左侧时眼震明显，诉出现“双影”。

肢体肌力肌张力正常，深浅感觉正常，腱反射（++），两侧对称，颈软，克氏征（-），双侧病理征阴性。

头颅MRI增强：脑内多发结节灶，炎性病变结核性可能，寄生虫待排。主要病灶在桥脑背侧与第四脑室交界处圆形病灶，增强为环形强化（见图1）。

患者完善头颅磁共振后，经神经内科会诊收住入院。2009年12月15日脑脊液结果：脑脊液无色，压力130 mmH2O ，血常规+生化：红细胞计数0/μL，白细胞计数0/μL，总蛋白（脑脊液）0.48 g/L，氯124 mmol/L ，葡萄糖3.36 mmol/L。2009年12月20日复查脑脊液，结果：脑脊液无色，压力130 mmH2O，血常规+生化：红细胞计数35/μL，白细胞计数0/μL，总蛋白（脑脊液）0.51 g/L ，氯116 mmol/L，葡萄糖3.33 mmol/L。

脑脊液未找到隐球菌，未找到癌细胞。血电解质正常，抗核抗体、抗中性粒细胞抗体阴性，抗O、类风湿因子、免疫球蛋白、补体C3、C4均正常。血管紧张素转化酶28 U/L（参考值37～140 U/L）。凝血功能、肝功能、肾功能、血糖、心肌酶正常。女性肿瘤标志物均正常。血常规：白细胞4.4×109/L，嗜酸粒细胞百分比7.5，血沉、超敏CRP正常，多次痰、尿、脑脊液找抗酸杆菌均未找到。尿常规白细胞镜检（++）/UP。PPD试验强阳性。囊虫、肺吸虫、包虫、旋毛虫、华支睾吸虫、血吸虫、弓形虫、广州管圆线虫等寄生虫血清、脑脊液抗体检验（中国疾病预防控制中心寄生虫病所）均阴性。

影像学检查，肺部CT：两肺间质性改变及弥漫粟粒灶；骨骼ECT：左第2肋骨骨代谢异常增强。肾盂静脉造影：左肾、左输尿管全程积水，提示左输尿管下端梗阻。输尿管CT增强：左肾输尿管积水，左侧输尿管下段肿瘤可能。

给予改善循环、保护胃黏膜治疗后头晕症状加重，眼震较前明显。完善相关检查后给予异烟肼静脉滴注0.8 g，1次/d；口服利福平片0.45 g，1次/d；吡嗪酰胺片0.75g，2次/d；乙胺丁醇片0.75g，1次/d。抗结核治疗10天后头晕较前稍好转，眼震仍明显；抗结核治疗40天后头晕明显改善，仍有眼震，较前减轻。2010年1月25日出院，配口服抗结核药（异烟肼片、利福平片、吡嗪酰胺片、乙胺丁醇片）。2010年3月29日复查，眼震已消失，头颅MRI复查病灶明显缩小（见图2）。

2 讨论

本例患者无结核瘤常见的临床表现，只表现为头晕、视物双影，查体眼震明显，单独从头颅MRI表现不能确定结核瘤诊断，与转移瘤、寄生虫、胶质瘤等疾病难以鉴别。脑结核瘤中，脑干结核瘤较少，且报道多表现为脑神经、偏瘫等脑干损伤表现，对于单纯以累及前庭神经核及动眼神经核，出现头晕、眼震、视物双影的患者少见，易误诊。

该患者入院后行肺部CT、输尿管CT均有明显病灶，影像表现受累严重，但无肺部、尿路等临床症状。经过抗结核治疗后，随访复查肺部病灶消失，输尿管病灶改善，均支持结核性病变。

该病例提示结核病变可广泛侵犯多个器官，但症状隐匿，如有怀疑结核可能，需同时排除肺部、肾、输尿管等病变。如结核病灶位于脑干，行穿刺病理检查创伤大。对于此类患者，病理诊断困难时可诊断性抗结核治疗4～8周，如果症状明显改善，瘤体明显缩小，临床可确诊为颅内结核瘤。确诊后必须行正规抗结核治疗12～18个月，以较易透过血-脑脊液屏障的药物为主，如利福平等。

颅内结核瘤是一种少见的颅内肉芽肿性炎症病变，其影像学表现和其他颅内占位病变相似，且无典型特征，所以误诊率高。脑结核瘤诊断困难，容易误诊，尤其是没有典型的颅外结核病史和接触史，亦没有明显低热和消瘦病史，CT和MRI表现不典型的患者。所以，对不典型的患者必须结合临床表现、影像学特点、实验室检查和抗结核疗效进行综合分析，提高对脑结核瘤的确诊率。