支架后远端夹层,补支架后分支丢失
1 病例资料
患者男性,55岁,间断胸闷4年余,再发胸痛2天。
患者入院前4年无明显诱因出现胸闷不适,不伴有胸痛及其他部位放射痛,不伴有恶心、呕吐、咳嗽、咳痰、咯血、头晕、头疼、意识丧失等不适,症状持续数分钟后自行缓解。期间症状间断发作,性质同前,冠脉造影(2018-09-28)冠状动脉两支病变,前降支近段狭窄99%,右冠脉近中段狭窄50%,行前降支PCI术。
此次入院缘于2天前患者无明显诱因出现胸痛,位于心前区,性质为烧灼感,持续时间约2小时,当地医院治疗效果不佳,为进一步诊治就诊,以心绞痛收入。
既往高血压病史多年,血压最高180/110mmHg,未规律口服药物治疗,血压控制不详。否认糖尿病等病史。
查体:心率76次/分,血压106/75mmHg,无阳性发现。
2 入院诊断
冠心病
不稳定型心绞痛
高血压病3级(极高危)
3 诊疗计划
① 予以内科II级护理,给予抗血小板、改善循环、稳定斑块、抗凝等治疗。
② 完善检查血常规,并行肾功能、肝功能等检查。
③ 请示上级医师,完善诊疗,患者冠心病,胸痛,缺血性心脑血管疾病急性期,给予静点“环磷腺苷葡胺、益气复脉及丹红注射液”,择期完善冠状动脉造影术,明确患者冠脉情况。
化验回报:hsTnT 0.036ng/ml,CK 98.0U/L,CK-MB 14.0U/L。
4 病情变化
住院第3天清晨患者突发胸痛,位于心前区,性质为闷痛,不向其他部位放射,伴大汗,心电图提示窦性心律,急性下壁心肌梗死,给予硝酸甘油、替罗非班及吗啡等对症治疗,患者不适无缓解,血压、心率进行性下降,征得家属同意行急诊冠脉造影检查。
胸痛发作时心电图下壁导联ST段抬高。
5 急诊冠状动脉造影
前降支中段支架通畅,前降支远段支架内再狭窄50%。
右冠脉近段管状狭窄95%(伴血栓),右冠脉中段弥漫性狭窄50%~60%。
6 治疗过程
6F JR 4.0指引导管,导丝至右冠脉远端,2.0×20mm球囊预扩张右冠脉近段病变处。
抽吸导管抽吸血栓。
右冠脉恢复3级血流。
2.5×15mm双导丝球囊8atm扩张右冠脉近段病变处。
4.0×18mm支架右冠脉近段病变处12atm加压释放。
造影可见支架远端模糊,血流3级。
BMW导丝至锐缘支远端。
4.0×8mm非顺应性球囊16、18atm后扩张近段支架。
2.0×20mm球囊12atm预扩张右冠脉中段病变处。
3.5×29mm支架右冠脉中段病变处12atm加压释放。
锐缘支开口及近端狭窄,造影剂滞留。
Sion导丝穿支架网眼到达锐缘支远端,2.0mm球囊扩张支架网眼。
微导管造影证实真腔。
2.0×15mm球囊、2.5×15mm球囊12、14atm扩张锐缘支近段,2.5×29mm支架锐缘支远段病变处12atm加压释放。
2.75×29mm支架锐缘支中远段病变处12atm加压释放。
2.75×28mm支架锐缘支中段病变处12atm加压释放。
3.0×29mm支架锐缘支近段病变处12atm加压释放。
3.0×15mm非顺应性球囊10、12、14、16atm后扩张锐缘支支架,3.5×15mm非顺应性球囊右冠脉中段16、18atm扩张挤压锐缘支支架突入右冠脉部分。
重新穿网眼送入Sion导丝至锐缘支远端,2.0×15mm球囊12atm扩张锐缘支近段,2.5×15mm球囊12、14atm 5s扩张锐缘支近段。
右冠脉中段3.5×15mm非顺应性球囊,锐缘支开口3.0×15mm非顺应性球囊对吻扩张。
3.5×15mm球囊16atm后扩张中段支架。
最后结果。
7 术后情况
患者术后安返病房,嘱其绝对卧床,给予心电、血压监护,脉氧监测,给予氧气吸入,给予阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷双联抗血小板治疗,静脉替罗非班8ml/h持续泵入。
术后6小时患者突发恶心,呕吐咖啡样物质,考虑消化道出血,停用替罗非班、阿司匹林,保留硫酸氢氯吡格雷口服。嘱其禁食水,给予口服凝血酶,持续泵入艾司奥美拉唑、重组人脑利钠肽,补液升压等治疗。患者当日再次吐血3次。
术后第4天患者病情好转,连续监测血常规未见血红蛋白进行性下降,给予流食,停用艾司奥美拉唑、重组人脑利钠肽泵点。
术后第7日给予吲哚布芬口服抗血小板治疗。
8 出院带药(术后10天)
吲哚布芬0.1g 2/日
硫酸氢氯吡格雷75mg 1/日
氟伐他汀20mg 1/晚
富马酸比索洛尔2.5mg 1/日
胶体果胶铋1袋 3/日
泮托拉唑40mg 1/日
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