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医路相伴，成就大医
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2024年即将过半，近期有关医护人员的收入分配问题一直在热搜榜上徘徊，很多医生隐约都知道医护人员薪酬制度会有大的改变，可怎么改，心里却一直没有底。因此，我们需要一根指挥棒来引导公立医院在过渡时期应该把工作重心放在何处。
6月6日，很多医生还在科室忙碌中，在中华人民共和国中央人民政府网站上，一份标有国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》（以下简称《任务》）的通知重磅来袭。
《任务》安排了医药卫生体制改革的重点工作任务，尤其涉及医务人员薪酬问题，由于是国务院直接印发，意义重大，其“指挥棒”的性质可见一斑。
该通知提出了7个方面的重点工作。
首先第一点强调的就是地方各级政府在此次医改中的责任。《任务》明确，加强医改工作统筹协调，要推动地方各级政府进一步落实全面深化医改责任，巩固完善改革推进工作机制，及时研究解决改革中的重大问题。
其次，要因地制宜学习推广三明医改经验。各地要按照“腾空间、调结构、保衔接”的路径，结合实际加大探索，推进改革整体联动，促进服务上下协同，深化以公益性为导向的公立医院改革，推动以治病为中心转向以人民健康为中心。支持指导三明医改向纵深推进。
……
最受医护人员关注的工作重点是“深化公立医院薪酬制度改革”。
在该项工作中，明确表示，研究制定关于医疗服务收入内涵与薪酬制度衔接的办法。注重医务人员稳定收入和有效激励，进一步发挥薪酬制度的保障功能。加强对医院内部分配的指导监督，严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。进一步落实基层医疗卫生机构工资政策。
在国务院印发通知、定下主基调后，“医务人员薪酬改革”多次冲上热搜。
从网友和媒体的反馈来看，人们非常期待政策的彻底落实，认为如果医生的收入不再和各种业务挂钩，这种翻天覆地的变革将有利于促进公立医院朝着公益化过渡，甚至有朝一日免费医疗也将成为可能，这将极大消弭如今日益严重的医患矛盾。
例如中华网在6月11日发表了《医生薪酬与业务挂钩危害巨大 医务人员畸形激励就该禁止》，文章痛斥了目前医院科室存在的不合理的绩效分配，收入和业务挂钩侵害了医患双方共同的权益。
《南方都市报》则发表社论称，将公立医院医生的薪酬与业务收入挂钩，危害堪称巨大。
对患者而言，有遭遇过度医疗的危险。当医生的薪酬与其开具的检查、治疗或药品销售等业务收入直接相关时，医生可能会有动力去推荐不必要的医疗项目，如多余的检查、昂贵的治疗方案或药物，从而增加患者的经济负担，进而损害医患之间的信任关系。
对医务人员来说，一方面，这种畸形激励制度很不公平，因为有些科室和岗位也许不挣钱，但未必不重要，医务人员的付出也未必就少。另一方面，更可能导致医生职业价值观扭曲，使得一些医务人员从“以治病救人”为目标转向“以追求经济利益为主”，危害巨大。
凤凰网更是在6月11日发起了投票，题目为“医生薪酬与业务收入挂钩危害体现在哪些方面？”近2000人给出了答案，其中50%的网友认为“患者或遭遇过度医疗”，20%的网友则认为“会导致医生职业价值观扭曲”。
可见，在大多数人的心里，都对“医护人员收入和业务挂钩”感到不满。但是，我们还是得思考一下，严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩，那么，医护人员的薪酬从哪里来呢？
《任务》中并没有明确给出答案，不过我们可以分析一下可能的来源。
目前，公立医院的收入主要包括财政拨款、医保基金支付、患者自费。财政拨款比例较小，大致为10%左右，医保基金支付是大头，但是自从DRG/DIP模式普及以来，很少有医院不被扣钱的，患者自费部分现在是小头。
在以前，以药养医是医院收入的重要来源，但如今，药品都是政府统一集中采购的，而且早已施行了药品零加成。零加成就是医院采购价是多少，卖给患者就是多少，不能再从中赚取差价，所以药品现在已经不赚钱了，医院在核算绩效的时候，早就把药品这部分的利润给剔除了。医用耗材同理，也是不得加价，而且医院还倒贴仓储和损耗的成本，可以说是倒贴。
医院收入的另一个来源是检查和检验，通俗地来讲就是给患者做B超、CT、核磁共振以及抽血化验等项目。这些检查、检验需要仪器，仪器都是医院花大价钱买的，多数都进行了贷款，要支付利息。这些仪器平时要定期维护，坏了要维修，此外，检验科的各种试剂需要医院花钱采购，这都是要花钱的。因为仪器设备有成本，所以，医院一直以来都将检查检验作为可以盈利的创收点，也是医生用来拉升绩效的业务。
除了药品、检查检验，剩下的就是医护人员的技术性收入了，比如手术费、护理费、治疗性费用，但是这个收费是较低的，医疗服务价格很久都没有变动过了。有医生反馈，做一台手术还没有给宠物洗一次澡挣的多，有护士反馈，一天只收病人几十块钱的护理费，但是八九个人一起分，一个护士才几块钱，连一斤猪肉都不够买。
现在，我们已经明确得到了信号：医务人员薪酬不得和药品、耗材、检查、化验等各种业务挂钩，医院和科室严禁下达创收指标。其初衷很好，都是希望改变看病难、看病贵的问题，希望进一步减少患者的费用支出，这一切都在朝着公益化发展。
但现在还是有一点不太明确，要知道医疗和教育、民生一样，都是需要钱的，当医务人员的薪酬不再和药品、耗材、检查、化验等各种业务挂钩后，医护人员的工资谁来出呢？
目前，公立医院依旧是自负盈亏，差额拨款，这个性质并没有改变，当薪酬不再和业务挂钩后，我们应该担心的就是医生的收入来源该怎么保障？谁来保障？
当然，如果公立医院能够回到财政全额拨款的道路上，医生安心看病不再为生计发愁，那么现在提及的严禁下达创收指标、避免过度医疗、薪酬不再和业务挂钩，自然就很容易实现了。
严禁下达创收指标、薪酬不得和业务挂钩后，自然就得调整医疗服务价格。
《任务》中表示，要深化医疗服务价格改革，指导内蒙古、浙江、四川等3个试点省份开展深化医疗服务价格改革全省（区）试点，指导唐山、苏州、厦门、赣州、乐山等5个试点城市进一步探索建立医疗服务价格新机制。推进医疗服务价格动态调整工作，经评估符合调价条件的地区及时完成调价。
下一步，国家卫健委将会同有关部门继续做好医疗服务价格改革和规范化管理工作，使医疗服务价格更好地体现技术劳务价值，保障公立医院人员薪酬的来源，促进维护公益性。
具体而言，要推动各省（自治区、直辖市）开展医疗服务价格调整评估，符合条件的在总量范围内及时调整价格，优先将技术劳务价值为主的治疗类、手术类和部分中医医疗服务项目纳入调整范围。同时持续开展医疗服务价格指数编制和相关监测工作。
如果仅仅是调整、提高医疗服务价格，可能还是难以保障医护人员的薪酬分配。《任务》中还提到监督指导院内分配。
院内分配失衡是近期常见到的新闻。在各大网络平台，总有很多医生抱怨科室挣的钱只能分10%，医院要拿走90%，以及医生的绩效只能拿到行政后勤人员的70% ，自己明明是挣钱的临床科室，到头来分的钱却和工作量不成正比。
这种抱怨比比皆是，鉴于此，院内分配就需要监督指导，就需要制定规则。
今年以来，在国家卫健委的指导下，多地都发布了相关条例。
例如，2024年1月15日，内蒙古包头市卫生健康委、市财政局和市人力资源和社会保障局联合印发并执行《包头市深化公立医院绩效薪酬制度改革工作方案（试行）》，重磅出台了医务人员绩效薪酬改革的十条措施。
方案指出：充分体现知识、技术、管理等要素的价值，体现医、护、技、药、管等岗位差异，合理拉开收入差距，避免平均主义。其中，医技科室人员、护理人员、行政和后勤人员人均绩效薪酬不得高于临床医生平均绩效薪酬的80%、70％、50％。
像这种类似的改革措施，就起到了院内分配的监督指导作用。
但无论医疗服务价格如何调整、院内分配如何监督，在薪酬和业务不得挂钩后，想要保障医护人员的薪酬来源，我们都得抛出一个终极话题：公立医院何时才能全额拨款，回归一类公益管理？
这个问题不得不回答，因为事关医院能不能真正回归公益性。
此前，全国人大代表、郴州市第一人民医院党委书记雷冬竹就建议，公立医院是公共卫生医疗救治体系中重要且主要的组成部分，承担着公共卫生、医疗救治等重大责任，要坚持以人民健康为中心，发挥公立医院公益性质，要落实公立医院政府投入责任，将符合设置条件的公立医院纳入全额财政拨款，归属公益一类管理，使医务人员从经济束缚中解脱出来，将医疗工作时间全面服务于患者。
现在，我们已经知道了公立医院未来发展的主基调，但结果如何，还未可知，我们期待医疗系统能够走上健康、以民为本的发展道路。
撰文 | 阿拉斯加宝
编辑 | 阿拉斯加宝