ANNALS OF SURGERY：肝脏移植和心脏联合手术长期结果和成功的预测因素

肝硬化是美国中年人死亡的第五大原因，这一数字还在不断增加，这在很大程度上是由于酒精和代谢功能障碍相关的脂肪变性肝病(MASLD)的患病率不断上升，以前称为非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)。在美国，冠状动脉疾病的发病率也在持续上升，心脏病是美国总体上主要的死亡原因。

据估计，在终末期肝病患者中，冠状动脉疾病和/或瓣膜功能障碍的发生率高达30%，明显高于一般人群中6%的发生率。肝硬化可能会掩盖心脏病的临床表现，但如果不加以解决，心力衰竭可能会在肝移植(LT)期间和之后造成灾难性的后果。

这给患有多种合并症的患者提出了一个难题，这些合并症可能会妨碍彼此的手术修复。 肝移植过程中未解决的心脏疾病的风险已经确定，并且已经描述了肝脏，心脏和肾脏疾病患者的筛查指南。然而，目前缺乏明确的指导方针来管理这种情况。

美国心脏协会目前建议对LVEF<为50%或有其他明显缺血证据的移植候选人进行心脏病学输入和/或干预。该报告指出，已知冠状动脉疾病(CAD)患者肝移植后的死亡率很高，但同时终末期肝病(ESLD)患者的心脏手术(CS)发病率也很高。

其他原因包括严重的心瓣膜病或心包疾病也会引起类似的问题，但指南不太明确。有血流动力学上显著的充血性心力衰竭(CHF)、cad引起的缺血、瓣膜功能障碍或左或右心室功能障碍的患者不适合在没有心脏干预的情况下进行孤立性肝移植。

肝硬化心肌病也是一项重大挑战，尽管没有心脏移植手术无法纠正。由于许多肝硬化患者伴有凝血功能障碍，无法使用经皮介入治疗所需的抗凝/抗血小板药物，因此这些患者面临重大挑战。这一困境导致少数患者在单期手术中接受心脏手术和肝移植联合手术。这些小范围的研究表明，这种方法是相对安全的，其中我们机构最大的研究有15名患者。

2023年12月5日发表在ANNALS OF SURGERY的研究，报告了我们2018年之前工作的扩展，代表了迄今为止最大的联合LT和CS系列。该研究进一步尝试确定在肝移植和心脏联合手术前对患者进行风险分层的方法。我们机构的31名患者接受了联合心脏手术和肝脏移植。包括至少一年随访的患者。遗留一出交叉验证（LOOCV）机器学习方法用于生成死亡率模型。

研究结果显示，随访中位数为8.2年（IQR 4.6-13.6 y）。一年和五年存活率分别为74.2%（N=23）和55%（N=17）。生存的负面预测因素包括接受者年龄>60岁（P=0.036）、NASH-肝硬化（P=0.031）、基于冠状动脉旁路-Graft（CABG）的CS（P=0.046）和术前肾功能障碍（P=0.024）。

图1：卡普兰-迈尔曲线将接受关节肝移植和心脏手术的患者几个月的存活率与胸外科医生围手术期死亡风险协会（STS-PROM）<2%（蓝色）或>2%（绿色）进行比较

最终模型表明，与CABG（1.7）、年龄≥60y（1.7）或NASH（1.3）相比，肾功能障碍的相对加权影响为3.2。LT+CS风险评分升高与手术后五年死亡率增加有关（AUC=0.731，P=<0.001）。相反，被广泛接受的STS-PROM计算器无法根据1-（P>0.99）或5年（P=0.695）生存率成功分层患者。

综上所述，单阶段联合肝移植和心脏手术可以在选定的患者中以可接受的结果进行。鉴于需要肝移植的患者心脏病的患病率，这种综合方法可能对那些否则选择非常有限的人有益。

原文出处

Wehrle, Chase J MD*; Schlegel, Andrea MD*; Khalil, Mazhar MD*; Rotroff, Daniel PhD†; Del Prete, Luca MD*; Maspero, Marianna MD*; Raj, Roma MD*; Frankel, William C MD‡; Eghtesad, Bijan MD*; Aucejo, Federico MD*; Fujiki, Masato MD, PhD*; Kwon, Choon David MD*; Kim, Jaekeun MD*; Tong, Michael Z Y MD‡; Unai, Shinya MD‡; Cywinski, Jacek MD§; Modaresi Esfeh, Jamak*; Fares, Maan MD‡; Pita, Alejandro MD*; Miller, Charles MD*; Quintini, Cristiano MD*; Hashimoto, Koji MD, PhD*; Diago-Uso, Teresa MD*. Combined Liver Transplant and Cardiac Surgery: Long-Term Outcomes and Predictors of Success. Annals of Surgery ():10.1097/SLA.0000000000006171, December 5, 2023. | DOI: 10.1097/SLA.0000000000006171