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植物状态患者脑深部电刺激术后脑脓肿1例报告并文献复习

Tags: 植物状态   脑深部电刺激术   脑脓肿      更新:2020-08-07

脑深部电刺激(deep brain stimulation,DBS)手术越来越多地应用于运动障碍疾病、慢性疼痛以及强迫症等功能神经外科疾病的治疗。对于严重脑损伤后意识障碍,包括植物状态或微意识状态的患者,DBS可能促进其意识恢复。DBS手术部位包括头顶、耳后或脉冲发生器部位;手术部位感染(surgical site infection,SSI)是DBS术后主要并发症之一。其病因可能是设备本身的污染,也可继发于脑脊液漏或手术部位的皮肤感染。其中脑脓肿是罕见且严重的SSI之一。本研究总结分析1例植物状态患者行DBS术后发生脑脓肿的诊治过程;并结合文献复习探讨DBS术后SSI的影响因素、预防和治疗措施。

1.临床资料

患者男,59岁;于2017年5月12日因突发脑干出血在当地医院救治。患者病后持续性意识不清,于2017年8月21日转至我院。诊断为植物状态、脑干出血恢复期;改良昏迷恢复量表(CRS-R)评分:4分(0-1-2-0-0-1)。发病后半年余(2017年11月29日)在全麻下行双侧DBS电极植入术;术后住ICU1d。术后次日复查头颅CT示,脑内电极位置良好,无出血等异常改变。术后第7d(2017年12月6日)拆线,次日出现左额伤口前端渗血,予以消毒、局部氦氖激光照射3d后伤口愈合。

2017年12月22日发现患者左额切口渗液,切口后部有破溃,挤压可见少量脓血;伴轻度发热(体温38.0℃)。即予以伤口切开(长约3 cm),清创缝合,用头皮针导管做伤口负压引流。次日患者的体温恢复正常,血常规检查未见白细胞升高。其后每日引流量约5~10mL。2017年12月25日头颅MRI复查显示脑脓肿,大小约2.0 cm×2.0 cm(图1A)。于2017年12月26日、29日、31日共3次将伤口引流液送细菌培养,同时经验性给予万古霉素+头孢他啶+利福平治疗。2017年12月28日行腰穿检查,脑脊液压力270mmH2O,常规正常。加用甘露醇脱水治疗。

3次送检引流液培养结果均为肺炎克雷伯菌,对亚胺培南、左氧氟沙星等20种药物耐药,仅对复方新诺明敏感。2018年1月3日起停用其他抗生素,给予复方新诺明4片(0.48g/片),1/8h,胃管注入。此时患者头皮切口已愈合良好,引流量极少,予拔除引流管。2018年1月8日复查腰穿,脑脊液压力350mmH2O;复查头颅CT颅内情况较前无明显变化;予增加甘露醇脱水次数。从2018年1月11日起甘露醇用量逐渐减少,配合口服呋塞米。2018年1月19日停用甘露醇;复查腰穿,脑脊液压力为180mmH2O。

患者术后2个月出院,出院时无发热。其DBS术后2周起开机,出院时患者的意识水平提高至微意识状态,有眼球视物追踪表现,CRS-R评分10分(1-3-2-1-0-3)。复方新诺明连续使用3个月后,于2018年3月10日停药。停药后1个多月(2018年4月27日)复查头颅MRI示,左额颅内电极附近的异常信号基本消失(图1B)。


2.讨论

神经外科术后手术部位感染可以发生于手术过程中,也可以发生于术后;其最主要的危险因素是脑脊液漏,可为致病菌进入颅内提供感染途径。SSI是院内感染,致病微生物耐药情况严重,包括耐药金黄色葡萄球菌和耐药的阴性杆菌;这些细菌常在SSI发生之前就已经定植在患者体表,如定植在鼻前庭的金黄色葡萄球菌。本例患者在ICU沾染了耐药肺炎克雷伯菌,定植于皮肤,切口不愈合,细菌污染切口后,沿切口、电极进入颅内,形成脑脓肿;但局部感染未扩散,未引起全身感染症状。经外科治疗、药物治疗后,感染治愈;经长期随访,判断患者的颅内感染已经清除。

考虑到本例患者的脑脓肿范围较小,尚未形成脓肿壁,对抗生素反应相对较好;同时考虑患者早期开启DBS的重要意义,决定暂缓取出颅内电极。这种做法的风险包括感染复发风险增高、治疗期间发生严重脑水肿甚至脑疝,炎症向脑脊液扩散以及由于疗程较长导致致病菌产生耐药性等。

颅内感染发生后而不将感染部位的植入物取出,给感染的根治带来挑战;故评判感染后是否取出植入物时,应严格把握适应证。以下结合文献探讨DBS手术部位感染的发病率、影响因素、预防和治疗措施。Stenehjem等于2012年发表的一篇综述总结了16个中心报道的SSI,感染发生率从0.63%~14.3%不等。随着手术设备的改进,手术流程的优化,SSI发生率总体下降。

本研究重点总结了2012年以来文献报道的SSI发病率及特点,总发病率分布在1.24%~9.02%(除去两侧的极值)。患者的年龄、颅骨厚度、合并的其他疾病及手术操作可能是感染发生的影响因素。然而,Bjerknes等调查了368例患者中,不同年龄、性别、诊断、手术靶点、是否合并糖尿病和吸烟等患者之间的感染发病率,并未得出任何有统计学意义差异的结论。

张宇清等报道,DBS手术患者中,非帕金森病组(特发性震颤、肌张力障碍等)患者的感染发病率明显高于帕金森病组患者。早期DBS脉冲发生器由不可充电电池驱动,其电量耗竭后需要更换。有报道称更换脉冲发生器手术的感染率显著高于初次安装脉冲发生器手术。另外,在装备了术中MRI的手术室与常规手术室行DBS植入术,其感染率未见有显著区别。在全部SSI中脑脓肿罕见,仅见于零星的报道。脑脓肿可能继发于头皮破溃,亦可能在没有明显皮肤损伤时发生,后者更易发生早期漏诊。

MRI对脑脓肿的检出率高于CT,更适用于早期诊断。金黄色葡萄球菌占全部SSI致病菌的36%~57%,其余致病菌包括肠杆菌、假单胞菌、假丝酵母菌、肺炎克雷伯菌、痤疮丙酸杆菌、沙雷氏菌等。鼻部定植是包括SSI等院内金黄色葡萄球菌感染的主要危险因素。2017年,一项针对DBS金黄色葡萄球菌感染预防措施的单中心前后对照的临床研究发现,采用术前金黄色葡萄球菌筛查,并对携带者使用莫匹罗星鼻软膏,术前连续数日对所有患者使用洗必泰肥皂清洗术区皮肤等措施,明显降低了SSI的发生率。其他中心的研究也证实了术前常规清洁头皮的作用。

一项前后对照研究显示,仅仅采用了手术前一天晚上及手术当天清晨,给患者用乙醇为基础的标准清洗液洗头的流程,就使SSI发生率由9.02%降至0。术中/术中和术后静脉应用头孢类抗生素已被众多中心作为标准流程。有的中心在关闭切口前局部应用万古霉素粉末预防感染,结果显示其安全、有效(感染发生率控制为1.3%)。有的中心采取术后一次性肌肉注射倍他米松等方法,用以减少免疫排斥相关感染造成的植入物被迫移除,并证实这种方法本身没有增加感染或精神异常等并发症的风险。

对于术后发生的SSI,脑脊液漏是重要危险因素之一;术中控制硬脑膜切口范围,使用生物蛋白胶封堵硬脑膜漏口等方法可能减少脑脊液漏出至切口皮下。术后感染的另一个重要因素是植入区域皮肤破溃;故术中应确保导线埋置在皮下而不是皮内,导线和延长线接头等突出结构不应放置在头皮易损区域;这些措施可减少术后因皮肤破溃导致设备外露继发感染。

SSI的治疗策略有3种:(1)移除全部植入物并静脉应用抗生素;(2)保留颅内电极,移除电极延长线及脉冲发生器,同时口服或静脉应用抗生素;(3)抗生素治疗联合或不联合局部清创,不移除植入物。对于怀疑已经发生的感染,应尽早取得感染的病原学证据,反复送检感染部位分泌物,明确致病菌及药物敏感性结果,作为药物治疗的依据。无论何种病原微生物感染,一旦明确,应全身使用抗生素,并做感染部位的清创处理;感染累及颅内电极者,需给予4~6周针对中枢神经系统的抗生素治疗。对于是否部分或全部移除植入物,各中心的做法不一。

近半数感染由金黄色葡萄球菌引起,其特点为发病常在术后1个月内,进展快,可早期形成脓肿,通常需要果断移除植入物。事实上,金黄色葡萄球菌或凝固酶阴性的葡萄球菌因其能在植入物表面形成被膜,从而对宿主免疫机制或抗生素形成抵抗,而成为感染难治的重要原因。在预防性抗金黄色葡萄球菌处理后,在感染率明显降低的同时,感染病例的植入物移除率似乎也随之降低。

对于是否移除植入物,有的中心主张根据SSI分级决定,Ⅱ、Ⅲ级SSI即深部感染者,应一期移除植入物。有的中心则主张尽量保留植入物,尽管保留电极的做法对于抗感染治疗本身是一个挑战。因再次立体定向电极植入的难度及风险超过初次植入,有的中心主张首先考虑移除部分植入物而尽量保留颅内电极。在严重的肌张力障碍患者DBS术后发生感染时,尚有将导线和脉冲发生器外置的做法,这样可确保在伤口愈合的同时DBS不间断工作。

对于帕金森病DBS植入患者被迫移除全部颅内电极的,可考虑行单侧苍白球毁损作为改善运动症状的补救措施。也可采用移除植入物,伤口一期清创缝合,3个月后重新植入的做法。如果感染破溃发生在耳后电极导线与延长线接口处,应引起特别注意,通常应将颅内电极和延长线一并取出,仅做原位清创包埋可能使感染扩散至IPG周围造成更大危害。对于DBS术后脑脓肿,通常的诊治策略为早期病原学检查,大剂量应用敏感抗生素及移除植入物等。

综上所述,SSI的发病率受患者基础疾病及DBS手术方式等因素影响。术前清洗术区皮肤,术中、术后预防性应用抗生素等措施可降低感染发生率。对于已经发生的感染,应尽早取得病原学证据,并做药敏试验是抗生素治疗的依据;由金黄色葡萄球菌引起的感染者通常需要移除植入物,部分非金黄色葡萄球菌感染者经抗生素治疗、局部清创、植入物更换位置等措施可避免植入物移除。

原始出处:

党圆圆,李勇,杨艺,夏小雨,黄瑞景,何江弘,徐如祥.植物状态患者脑深部电刺激术后脑脓肿1例报告并文献复习[J].临床神经外科杂志,2019,16(03):219-222+228.

作者:党圆圆,李勇,杨艺 来源:临床神经外科杂志
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