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医路相伴，成就大医
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18岁的小浩正处在人生的黄金时期，高三的他踌躇满志，希望考上一所名校。然而，最近两个月，他的世界仿佛被蒙上了一层迷雾。起初，他只是觉得看书时眼睛有些吃力，但很快，他的视力开始急剧下降，中心视野几乎完全模糊，甚至连最亲近的家人面孔也看不清了。
家人起初以为他是用眼过度，带他到眼科配眼镜。然而，几次检查后，医生却说：“这不是近视问题，需要进一步检查。”李浩被转至神经眼科，医生通过详细的病史问询和检查发现，他患的是一种罕见的线粒体遗传疾病：Leber遗传性视神经病变（LHON）。
为什么会患上LHON？
是一种经典的线粒体疾病，通常表现为双眼无痛性（亚）急性视力下降。本病多在青壮年时期发病，且以男性为主。LHON呈母系遗传，仅女性患者或携带者的后代会发病，男性患者或携带者的后代则不会发病，线粒体DNA突变是LHON的主要分子基础。
临床表现
LHON主要累及青壮年男性，发病年龄为10~35岁，但10岁之前和50岁之后亦有发病者，文献报道最小的发病年龄仅4岁。临床上通常将LHON分为亚急性期、急性期和慢性萎缩期。患者的主要表现包括无明显诱因突然出现视力障碍，双眼同时或先后出现无痛性视力减退，可伴旁中心视野缺失及色觉（通常为红绿色）障碍，视力可在1~2年内逐步下降，也可能突然完全丧失。视力通常将减退至0.1左右，甚至仅存眼前指数，但无光感者罕见。眼底检查常见视盘周围毛细血管扩张样微血管病变、视盘周围神经纤维层肿胀或萎缩。眼底荧光血管造影病变区无荧光素渗漏。多数急性期患者仍保持灵敏的瞳孔对光反射，少数患者瞳孔反射异常，可出现相对性传入性瞳孔障碍。少数患者发病后视力可自行恢复至正常。国内报道的病因不明的视神经炎患者有部分被确诊为LHON.。除眼部表现外，少数LHON患者还可能合并预激综合征、QT间期延长及肢体痉挛等心血管及神经系统症状，又称“LHON plus'”综合征。因此，伴随神经系统症状的视神经病变患者需排除LHON。
诊断
LHON的诊断需结合患者的临床表现、眼科相关检查及基因诊断。家族史、发病年龄、病史、视野、眼底及FFA等临床特征是本病诊断的重要依据。
治疗
急性期全身应用类固醇激素、维生素B或氰化物拮抗剂来治疗和预防视力下降无明确的疗效；维生素、电子受体、自由基清除剂等药物也被证实疗效欠佳。近年来，艾地苯醌成为治疗LHON的选择之一。临床试验证实，艾地苯醌对于发病早期以及视力相对较好的患者可以取得一定的疗效，并已在欧洲获得批准应用于临床，但其远期的安全性和有效性还有待观察。
LHON是一种与线粒体代谢密切相关的复杂疾病。除原发性mtDNA突变外，还与核基因、环境、心理因素和性激素水平等相关。针对改善线粒体能量代谢的调节，目前已有多种方法，如EPI-743和MTP-l3l,心磷脂过氧化物酶抑制剂和针对线粒体内膜靶向的多肽）等，被试用于LHON的治疗。但这些药物尚处于不同的临床研究阶段。各种基因和干细胞治疗对于急性期LHON和保护高危眼的作用仍在研究和临床验证中。线粒体替代策略的安全性和临床适用性也在试验中。我国的传统中药和针灸也有报道被用于LHON的治疗。
对于携带导致LHON的mtDNA突变的个体，强烈建议不吸烟、不过度饮酒，避免重大应激和创伤，同时避免与环境中有毒物质的接触，这些均有可能增加发病的风险。此外，应注意定期进行心电图和神经系统检查，尽早处理所发现的异常。
参考资料：
1. 中华医学会医学遗传学分会遗传病临床实践指南撰写组，蒋萍萍，王剑勇,等. Leber遗传性视神经病变的临床实践指南. 中华医学遗传学杂志，2020，37(03):284-288. DOI:10.3760/cma.j.issn.1003-9406.2020.03.010
2.缪青梅，陈长征，元佳佳. Leber遗传性视神经病变的基因治疗. 中华眼底病杂志，2022，38(12):1031-1034. DOI:10.3760/cma.j.cn511434-20220127-00049
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