案例分享 | 腰交感神经节阻滞治疗癌症相关继发性下肢淋巴水肿

淋巴水肿是一种由淋巴阻塞或淋巴系统受损引起的间质液潴留和皮下组织肿胀的慢性病理状态。继发性淋巴水肿主要与创伤、丝虫病感染、恶性肿瘤、淋巴结清扫、放疗等有关。

淋巴水肿是一种慢性疾病，会带来诸多问题，可引起疼痛、肌肉无力、感觉丧失和组织弹性降低，慢性病程会使关节运动受损，皮肤增厚变硬，更容易受到感染，对日常生活产生了很大不便。对于个人而言，由于无法独自完成日常活动，可能会遭受心理和社会问题。

目前，淋巴水肿手法引流综合消肿治疗(CDT)是淋巴水肿的国际标准治疗方法，手术是严重肢体淋巴水肿的主要治疗方法。然而，目前的保守治疗和手术干预缓解也不满意。因此迫切需要探索新的治疗方法来提高和改善下肢淋巴水肿（LLL）的治疗效果。

腰椎交感神经节阻滞(LSGB)是一种在交感神经干周围注射混合药物的治疗方法。近年LSGB被广泛用于治疗各种疾病，包括交感相关性疼痛、神经病变、糖尿病多发性神经病变和下肢血管不畅引起的缺血性疼痛。

先前有关使用交感神经节阻滞来改善淋巴水肿的研究，取得了良好的治疗效果。然而很少有证据支持使用LSGB作为下肢淋巴水肿（LLL）的替代治疗方法。

因此，有研究评估了妇科肿瘤治疗后LLL患者使用LSGB的临床效果，并探讨治疗对生活质量的影响。

研究简介

接受妇科肿瘤治疗和2次LSGB治疗的继发性单侧LLL患者一共30例，这些患者经淋巴造影证实有淋巴阻塞。详细查阅电子病历，收集每位患者的数据，包括年龄、体重指数(BMI)、LSGB日期和结果：腿围、腿体积以及世界卫生组织生活质量工具问卷(WHOQoL-BREF)得分。

LSGB操作过程

手术过程在DSA引导下进行。病人俯卧，双手交叉放在额头上，腹部下方放一薄枕。连续监测无创血压、血氧饱和度和心率。DSA机械臂垂直于患者，倾斜20°至30°，直到L3横突覆盖椎体的前外侧边缘。1%利多卡因局部麻醉，采用同轴穿刺法，用22G-15 cm针穿刺L3椎体前缘。

在穿刺过程中使用DSA机器定位针尖，直到针尖轻轻接触骨面。注射碘化造影剂0.5 mL。取正位和侧位图像，确认针尖位置正确(图1)。在注射药物前，确保回抽无血液和脑脊液，然后注射0.25%罗哌卡因20 mL 。

图1：LSGB期间的透视图像。

成功阻滞的标志是下肢静脉扩张和皮肤温度升高2°C。每例患者进行2次LSGB治疗，间隔3天。如果评估LSGB治疗不成功，则将患者数据排除在统计分析之外。

研究结果

分别于LSGB术前、第一次LSGB后第1天、第二次LSGB后第1天、第二次LSGB后第7天记录患肢各处周长。此外从踝关节上方开始，每隔4cm测量一次，并根据Kuhnke公式(Vlimb = Σ X2 /π)(图2)计算患肢体积。

图2所示：LSGB前后肿胀肢体腿围缩小的比较(n = 30)。后1:第一次LSGB后第一天，后2:第二次LSGB后第一天，后7:第二次LSGB后第7天。

使用WHOQoL-BREF评估治疗前后1周的生活质量，包括身体健康、心理健康、独立水平、社会关系和环境健康。

所有患者穿刺均成功。仅1例患者术后出现一过性下肢无力，未见其他不良反应，下肢各处周长明显减小(图3和图4)。

图3所示：关于LSGB结果的图片。左图为LSGB治疗前，右图为两次LSGB后。

第一次和第二次LSGB后，检测部位的腿周长减小，除足部外，两次之间减小程度明显(P < 0.05)。然而，第二次LSGB术后1周的腿围缩小程度与第二次LSGB术后1天比较，差异无统计学意义(P > 0.05)。

腿部体积随着治疗次数的增加而减小，LSGB治疗后1周腿部体积最小(图4)。与基线相比，治疗前与治疗后差异显著。

图4所示：治疗前后肿胀肢体腿部体积比较(n = 30)。

目前，淋巴水肿的治疗包括保守疗法，如手动引流、按摩、间歇性气动压缩和饮食调整，但有些患者无效。对于外科手术，诸如淋巴静脉分流术、淋巴-淋巴分流术、VLNT和吸脂术等手术都是有创且费用较高。部分患者可能不愿意接受手术，期望有较少侵入性并且有效的方法来治疗。

以上30例妇科肿瘤治疗后继发性LLL患者使用LSGB治疗后的结果表明，与基线相比，LSGB减少了腿围和肿胀腿部的体积。即使在第二次LSGB后7天，与基线相比，腿围和体积仍有显著改善。

因此LSGB可能是治疗继发性LLL的一种安全且有效的方法。迄今为止，关于预防继发性淋巴水肿的研究主要集中在乳腺癌手术后的上肢。对妇科癌症治疗后患者下肢淋巴水肿的了解甚少。星状神经节阻滞(SGB)治疗上肢淋巴水肿已有多篇临床报道。

Asai等人在2001年也报道了一例LSGB在治疗宫颈癌手术和放疗后淋巴水肿方面效果显著。Woo等人进行了一项前瞻性研究，证明了LSGB对保守治疗无效的患者有治疗作用。Mignini等人研究证明淋巴管具有交感神经和副交感神经支配。因此，有学者认为交感神经系统直接调节淋巴流量，可能是治疗淋巴水肿的新方法。

LSGB在LLL治疗中的潜在机制

首先，LSGB治疗后的静脉扩张可能有助于降低毛细血管后阻力，从而将积累的间质液释放到静脉系统。

其次，LSGB可以提高皮肤温度，减少肿胀，其过程类似于局部热疗。这导致血管周围细胞浸润接近溶解，淋巴湖消失，毛细血管扩张。

此外，LSGB可能影响下肢免疫系统，降低炎症反应。

以上是首次采用每隔3天进行一次LSGB的方法。目前许多文献支持每2周进行LSGB治疗。可能2周的间隔时间过长，有时患者的腿体积在两次治疗间期就恢复到了原来的状态，甚至更严重。这种现象可能与局麻药随时间的代谢有关，所以未来可能需要研究来探索交感神经毁损治疗的效果。

WHOQoL-BREF评估结果显示，2轮LSGB治疗1周后，LLL患者的生活质量得到改善。

根据你的经验，你认为LSGB有可能是继发性下肢淋巴水肿患者的选择之一吗?

参考文献：

Huaqing Huang, Jie Lin,Zhisen Dai,Meina Zeng, Sang Li,and Huizhe ZhengLSGB for the Treatment of Cancer-Related LLL[J]Pain Physician: November 2022 25:E1269-E1277.