【论著】颅颈交界区髓周动静脉瘘患者血管构筑特点及治疗策略分析

摘要:目的 探究颅颈交界区髓周动静脉瘘(PAVF)的血管构筑特点及治疗策略｡ 方法 回顾性连续纳入2012年1月至2021年12月于首都医科大学宣武医院神经外科住院诊疗的颅颈交界区动静脉瘘成年患者177例,均经DSA及术中所见确诊｡依据颅颈交界区动静脉瘘的分型,将所有患者分为PAVF组(14例)和非PAVF组(163例)｡记录并分析两组患者一般资料[性别､年龄､起病症状､住院前改良Rankin量表(mRS)评分]､血管构筑[瘘口节段(枕骨大孔､颈1 节段､颈2 节段)､动静脉瘘侧别(左､右､双侧)､供血动脉(椎动脉硬膜支､神经根动脉､脊髓前动脉､脊髓侧动脉､咽升动脉､枕动脉､小脑后下动脉､脑膜后动脉､脑膜中动脉)､引流静脉方向(硬膜内向上引流､硬膜内向下引流､向硬膜外引流)､伴动脉瘤样结构､伴引流静脉曲张等]､治疗方式(保守治疗､显微手术､介入栓塞､介入栓塞+显微手术)､并发症(脑脊液漏､颅内感染､肺部感染､脑积水､脑梗死､脊髓梗死､颅神经麻痹､下肢静脉血栓形成､椎动脉闭塞等)､复发､随访(分别于出院后1､3､6､12个月进行临床随访,以出院后1 年的mRS 评分为最终结果)的差异｡mRS 评分< 3 分为预后良好,mRS评分≥ 3 分为预后不良,其中mRS评分6 分为死亡｡ 结果(1)颅颈交界区动静脉瘘成年患者177例中起病症状有蛛网膜下腔出血(SAH)92 例､静脉高压脊髓病(VHM)80例､面肌痉挛2例和颅内杂音3例｡PAVF组患者中,男9例,女5例;年龄39 ~ 76岁,平均(56 ± 11)岁;以SAH起病12例,以VHM起病2例｡两组患者年龄及性别､起病症状､住院前mRS评分占比的差异均无统计学意义(均P > 0. 05)｡(2)14例PAVF组患者均为单发动静脉瘘(共14个),163例非PAVF组有8例为双侧瘘(共171个)｡PAVF组与非PAVF组动静脉瘘个数在瘘口节段分布的差异有统计学意义(χ2 = 11.878,P = 0. 003);PAVF组患者伴椎动脉硬膜支供血､伴硬膜内向下静脉引流的占比均低于非PAVF组(0 / 14比118 / 163,χ2 = 27. 234;4 / 14比96 / 163,χ2 = 4. 824),PAVF组患者伴脊髓前动脉供血､伴脊髓侧动脉参与供血的占比､伴动脉瘤样结构的占比均高于非PAVF组(11 / 14比21 / 163,χ2= 33. 257;14 / 14比8 / 163,χ2 = 98. 550;12 / 14 比43 / 163,χ2 = 21. 192),组间差异均有统计学意义(均P < 0. 05)｡两组在动静脉瘘侧别､其他供血动脉､其他引流静脉方向､伴引流静脉曲张占比的差异均无统计学意义(均P > 0. 05)｡(3)PAVF组与非PAVF组治疗方式分布的差异有统计学意义(χ2 = 11. 473,P = 0. 009),两组并发症､复发､随访mRS评分占比的差异均无统计学意义(均P >0.05)｡ 结论 颅颈交界区PAVF患者多伴脊髓动脉参与供血和动脉瘤样结构,多以出血起病,更多使用介入栓塞联合显微手术治疗｡PAVF患者预后与非PAVF组类似,大多患者预后良好｡本研究结果有待进一步验证｡

颅颈交界区动静脉瘘仅占颅内或脊髓动静脉瘘的1% ~ 2%｡髓周动静脉瘘(perimedullary arteriovenous fistulas, PAVF)是脊髓动脉在脊髓表面与脊髓静脉的异常连接,占脊髓血管畸形的17% ~39%,而位于颅颈交界区的PAVF 占颅颈交界区动静脉瘘的比例低于10%｡PAVF 贴近脊髓,血管构筑更为复杂,治疗策略更需要明确｡本研究拟通过回顾性分析本中心10 年来对PAVF 的诊疗经验,进一步探究颅颈交界区PAVF 血管构筑特点及治疗策略｡

1 对象与方法

1. 1 对象

回顾性连续纳入2012 年1 月至2021 年12 月于首都医科大学宣武医院神经外科住院诊疗的颅颈交界区动静脉瘘成年患者177 例,其中颅颈交界区PAVF 14 例(7. 9%)｡所有患者于住院前行改良Rankin 量表(mRS)评分,入院后于本院经DSA 确诊｡依据颅颈交界区动静脉瘘的分型,将所有患者分为PAVF 组和非PAVF 组｡本研究所涉及的临床数据已被匿名化,且其临床数据的分析均获得患者或其家属知情同意,并签署了知情同意书｡本研究方案得到了首都医科大学宣武医院医学伦理委员会审核批准(伦理号:临研审[2017]010 号)｡

纳入标准:(1)患者年龄≥ 18 岁;(2)经术前症状､体征､DSA 及术中所见确诊为颅颈交界区动静脉瘘;(3)病历资料及影像学资料齐全;(4)患者出院后接受1 年及以上的随访｡

排除标准:(1)颅颈交界区动静脉瘘合并脑脊髓其他部位动静脉畸形或动脉瘤;(2)多发颅颈交界区动静脉瘘伴颅颈交界区PAVF 和其他类型颅颈交界区动静脉瘘｡

1. 2 研究方法

记录并分析两组患者的一般资料(性别､年龄､起病症状､住院前mRS 评分)､血管构筑､引流静脉方向､治疗方式､并发症､复发､随访(出院后1 年的mRS 评分)的差异｡

1. 3 血管构筑

根据DSA 和(或)术中所见对颅颈交界区动静脉瘘的血管构筑进行评估,由两名对该病有20 年及以上诊疗工作经验的医师共同确认｡若出现意见分歧,则由两名医师商议后达成一致结果｡参考Hiramatsu 等的标准,对颅颈交界区动静脉瘘进行分型,其中PAVF 定义为有脊髓动脉参与供血,且在脊髓表面存在脊髓动静脉的异常连接;其他类型颅颈交界区动静脉瘘包括椎旁､硬膜､椎管内硬膜外､神经根动静脉瘘｡

评价内容:颅颈交界区动静脉瘘的血管构筑包括瘘口节段(枕骨大孔､颈1 节段､颈2 节段)､动静脉瘘侧别(左､右､双侧)､供血动脉(椎动脉硬膜支､神经根动脉､脊髓前动脉､脊髓侧动脉､咽升动脉､枕动脉､小脑后下动脉､脑膜后动脉､脑膜中动脉)､引流静脉方向(硬膜内向上引流､硬膜内向下引流､向硬膜外引流)､伴动脉瘤样结构､伴引流静脉曲张､动静脉瘘分型等,其中PAVF 的供血动脉为神经根动脉､脊髓前动脉､脊髓侧动脉､咽升动脉脑膜支和枕动脉脑膜支,引流静脉方向为硬膜内向上引流､硬膜内向下引流和向硬膜外引流｡

1. 4 治疗及评价

参照文献方法,对颅颈交界区动静脉瘘患者行显微手术和(或)介入栓塞治疗,以实现解剖学治愈｡

1. 4. 1 保守治疗:对于拒绝显微手术和(或)介入栓塞治疗的患者,可定期复查DSA,评估颅颈交界区动静脉瘘的发展情况,并建议行显微手术和(或)介入栓塞治疗｡

1. 4. 2 介入栓塞治疗:针对腹侧内1 / 3 动静脉瘘,尤其伴动脉瘤样结构的患者,考虑显微手术难以到达,则尝试介入栓塞动脉瘤样结构;或对供血动脉单一､血管内入路良好患者,可使用介入栓塞治疗｡

患者全身麻醉后,经股动脉穿刺置6 F 股动脉鞘｡使用6 F 远端通路导引导管(强生公司,美国)置于患侧椎动脉V3 段,Magic 微导管(Balt Extrusion,法国)或Marathon 微导管(EV3,美国)与Synchro 2 微导丝(Stryker,美国)或Traxcess 微导丝(Microvention,美国)超选至供血动脉远端｡若因血管迂曲等原因使微导管无法进入供血动脉,则改行显微手术｡撤出微导丝,经微导管手推对比剂｡造影明确微导管到位情况及动静脉瘘血管构筑情况后,在路径图下经微导管注入Glubran 2(GEM srl,意大利),观察栓塞剂弥散情况,即刻DSA 评估动静脉瘘情况,确定无异常脊髓静脉在DSA 上早期显影则结束栓塞｡若需再次栓塞时考虑出现异位栓塞的风险较大,则行显微手术治疗｡早期显影指动脉晚期前出现了局部引流静脉显影｡若仍存有动静脉瘘,则重复以上栓塞步骤再行栓塞治疗,直至无异常脊髓静脉在DSA上早期显影或再次栓塞出现异位栓塞的风险较大｡

1. 4. 3 显微手术治疗:针对背侧或腹侧外1 / 3 动静脉瘘患者,可行杂交手术与常规显微手术｡对于杂交手术,患者全身麻醉后,先经股动脉穿刺放置6 F股动脉鞘,之后的步骤同常规显微手术｡

常规显微手术:全身麻醉后,头架固定头部,使头颈部处于前屈位,取后正中或远外侧入路显露枕鳞和C2棘突椎板,咬骨钳咬除寰椎后弓及枕大孔形成3 cm × 3 cm的骨窗｡到达硬脊膜,剪开硬脊膜和蛛网膜,丝线悬吊｡行吲哚氰绿(indocyanine green,ICG)荧光造影观察脊髓血管早期显影情况,若出现早期显影,则使用动脉瘤临时阻断夹夹闭可疑引流静脉后再行ICG荧光造影,若无异常脊髓静脉早期显影,说明被夹闭的静脉为引流静脉,则紧贴瘘口切断引流静脉｡切断后即刻行ICG荧光造影,若仍存在脊髓血管早期显影,则重复以上步骤继续切断引流静脉,同时对于介入栓塞治疗未达栓塞的动脉瘤样结构进行切除｡位于脊髓腹侧的动脉瘤样结构,需要悬吊并牵拉齿状韧带,轻度翻转脊髓暴露动脉瘤样结构｡外科手术中使用感觉诱发电位和运动诱发电位监测脊髓功能｡术中或术后即刻需经DSA确定已达完全切除,即无脊髓血管早期显影,且瘘口完全闭塞｡若未达完全切除,则限期再行DSA及显微手术治疗｡

1. 4. 4 介入栓塞联合显微手术治疗:对于腹侧内1 / 3动静脉瘘等经介入栓塞失败或未达完全栓塞而需行显微手术的患者,可先部分栓塞靠近腹侧中线部位的动静脉瘘结构,尤其是动脉瘤样结构,再行显微手术治疗｡

1. 4. 5 并发症:治疗相关并发症指在介入栓塞和(或)显微手术后新发且因手术操作而引起的组织器官的损伤､缺失､功能障碍等,包括脑脊液漏､颅内感染､肺部感染､脑积水､脑梗死､脊髓梗死､颅神经麻痹､下肢静脉血栓形成､椎动脉闭塞等｡

1. 4. 6 颅颈交界区PAVF复发:指在治愈性介入栓塞和(或)显微外科手术后,原有颅颈交界区PAVF再通或原有颅颈交界区PAVF治愈但伴有新的颅颈交界区PAVF形成,并经DSA确诊｡

1. 5 随访

分别于出院后1､3､6､12个月通过电话､门诊或住院复查方式对患者进行临床随访,以出院后1 年的mRS评分为最终结果;mRS评分< 3 分为预后良好,mRS评分≥3分为预后不良,其中mRS评分6分为死亡｡

1. 6 统计学分析

使用SPSS 27. 0 软件对数据进行统计学分析｡计数资料使用例数表示,组间比较采用χ2 检验或Fisher确切概率法;对于等级资料的组间比较采用秩和检验｡计量资料使用Kolmogorov-Smirnov 检验进行正态性分析,符合正态分布的计量资料以x- ± s表示,组间比较采用独立样本t检验;非正态分布的计量资料以中位数和四分位数[M(P25,P75)]表示,组间比较采用Mann-Whitney U 检验｡以P < 0. 05为差异具有统计学意义｡

2 结果

2. 1 一般资料

颅颈交界区动静脉瘘成年患者177 例,其中PAVF组14例(7. 9%),非PAVF组163例｡PAVF组患者中,男9例,女5例;年龄39 ~ 76岁,平均(56 ±11)岁;非PAVF组男139 例,女24 例;年龄48 ~72 岁,平均(55 ± 10)岁｡两组患者年龄及性别､起病症状､住院前mRS评分占比的差异均无统计学意义(均P > 0. 05)｡见表1｡

2. 2 血管构筑

14例PAVF组患者均为单发动静脉瘘,共14个动静脉瘘;非PAVF组有8例为双侧瘘,共171个动静脉瘘｡PAVF组与非PAVF组动静脉瘘个数在瘘口节段分布的差异有统计学意义(P < 0.01);PAVF组患者椎动脉硬膜支参与供血､引流静脉由硬膜内向下引流的占比均低于非PAVF组,PAVF组患者脊髓前动脉､脊髓侧动脉参与供血的占比､伴动脉瘤样结构的占比均高于非PAVF组,组间差异均有统计学意义(均P < 0.05)｡两组在动静脉瘘侧别､其他供血动脉､其他引流静脉方向､伴引流静脉曲张占比的差异均无统计学意义(均P > 0. 05)｡见表2｡

2. 3 治疗和预后

颅颈交界区动静脉瘘177 例成年患者中,接受显微手术和(或)介入栓塞治疗比例为97. 2%(172 例),选择保守观察占2. 8%(5例),仅接受显微手术治疗占74. 6%(132例),仅接受介入栓塞治疗占7. 9%(14 例),接受介入栓塞联合显微手术治疗占14 . 7 %(26 例);并发症发生率16 . 4 %(29例),包括颅内感染16例(9. 0%)､脑脊液漏4例(2. 3%)､肺部感染3 例(1. 7%)､颅神经麻痹1 例(0. 6%)､脊髓梗死1 例(0. 6%)､脑梗死1 例(0.6%)､脑积水1 例(0. 6%)､下肢静脉血栓1 例(0. 6%)､椎动脉闭塞1 例(0. 6%);颅颈交界区动静脉瘘复发率4. 5%(8例),其中3例(1. 7%)因瘘口较小且患者拒绝再行手术治疗予以保守观察,5例(2.8%)再行显微手术达治愈｡14 例PAVF组患者中,在6 例仅接受显微手术治疗的患者中有2 例曾尝试使用介入栓塞,但因到位不理想最终选择单纯显微手术治疗;有3例发生颅内感染,无其他并发症;1例复发,予以保守观察｡

颅颈交界区动静脉瘘177例成年患者完成了临床随访,其中预后良好144例(81. 4%),预后不良33例(18. 6%),包括死亡患者7例(4. 0%)｡PAVF组与非PAVF组治疗方式分布的差异有统计学意义(P <0. 01),两组并发症､复发､随访mRS评分占比的差异均无统计学意义(均P > 0. 05)｡见表3｡

典型病例1 

女,58岁,因“突发头痛､呕吐6 d”于2019年6月22日收入首都医科大学宣武医院神经外科治疗｡患者于2019年6月16日突发剧烈头痛,伴呕吐后嗜睡,当地医院行头部CT,显示枕骨大孔区SAH(图1a,1b),即行脑室外引流术｡引流术后第2天苏醒｡2019年6 月19 日拔除脑室外引流管,经DSA诊断为颅颈交界区动静脉瘘,予以保守治疗｡患者症状好转,为进一步诊治转入我院｡既往身体健康｡入院时Hunt-Hess分级Ⅲ 级,无神经系统功能障碍｡入院后,2019 年6 月24 日行DSA,显示左侧颈2节段颅颈交界区PAVF,供血来自左侧神经根动脉､左侧脊髓侧动脉､脊髓前动脉,静脉引流入硬膜内向上走行并伴有动脉瘤样结构(图1c,1d)｡2019年6月27日行介入栓塞治疗,术中使用Magic微导管配合Traxcess微导丝超选脊髓前动脉,因微导管到位困难,使用Traxcess微导丝电凝栓塞动脉瘤样结构(图1e);再次行右侧椎动脉造影,显示动静脉瘘流量减少,动脉瘤样结构不显影(图1f)｡术后患者恢复良好,无明显不适｡2019 年7 月3 日行显微外科手术治疗,术中可见引流静脉及动脉瘤样结构位于颈2节段脊髓腹侧,由左侧神经根动脉､左侧脊髓侧动脉､脊髓前动脉供血瘘口(图1g)｡双极电凝并切断引流静脉,ICG荧光造影显示瘘口完全消失(图1h,1i),结束手术｡术后第5天复查DSA,显示瘘口消失(图1j)｡患者出院后遗留右下肢皮肤对冷热敏感｡完成出院后临床随访1 年,无再次出血,mRS评分1分｡

典型病例2

女,58 岁,因“突发头痛伴恶心呕吐15 d”于2020 年9 月15 日收入首都医科大学宣武医院神经外科治疗｡患者于2020 年9 月1 日突发头痛伴恶心呕吐,当地医院头部CT显示枕骨大孔区SAH(图2a,2b),经DSA诊断为颅颈交界区动静脉瘘,予以保守治疗｡患者症状好转,为进一步诊疗转入我院｡患者既往身体健康｡入院时Hunt-Hess分级Ⅱ级,无神经系统功能障碍｡入院后,2020 年9 月16 日行DSA,显示右侧颈2 节段颅颈交界区PAVF,供血来自右侧脊髓侧动脉和脊髓前动脉,静脉引流入硬膜内向上走行并伴有动脉瘤样结构(图2c ~ 2e)｡2020年9月21日行显微外科手术治疗,术中可见引流静脉及动脉瘤样结构位于颈1 节段脊髓腹侧,由右侧脊髓侧动脉和脊髓前动脉供血瘘口(图2f);夹闭引流静脉,ICG荧光造影显示动脉瘤样结构(图2g);双极电凝并切断引流静脉后再行ICG荧光造影,显示瘘口完全消失(图2h,2i)｡患者术后第3天出现颅内感染,经抗感染治疗后颅内感染得以控制,体温恢复正常｡术后第6天复查DSA,显示瘘口消失(图2j)｡患者出院后未残留神经系统功能障碍,完成1 年临床随访,无再次出血,mRS评分0分｡

3 讨论

PAVF通常被认为是一种先天性脊柱血管疾病,目前研究显示,颅颈交界区动静脉瘘发病多为中年男性,男性与女性的比例为3∶ 1 ~ 4 ∶ 1,但本研究PAVF组与非PAVF 组患者的性别､年龄差异均无统计学意义(均P > 0. 05)｡颅颈交界区PAVF可先天形成,但随着动静脉瘘逐渐增大而出现症状｡尽管针对颅颈交界区动静脉瘘的研究日渐增多,但大多为硬膜动静脉瘘,PAVF在颅颈交界区动静脉瘘的占比低于10%,而针对颅颈交界区PAVF的研究报道较少｡因此,本研究总结了颅颈交界区动静脉瘘患者近10年的诊治经验,探讨本中心颅颈交界区PAVF的血管构筑与治疗策略｡

非PAVF的颅颈交界区动静脉瘘易发生在颈1 节段,而颅颈交界区PAVF 分布在颈1､颈2 节段｡因瘘口在脊髓表面,脊髓前动脉和脊髓侧动脉是主要供血动脉,但也可伴椎动脉硬膜支供血｡颅颈交界区动静脉瘘起病可表现为SAH､VHM､脑干水肿､颅神经麻痹､顽固性呃逆等,以SAH和VHM起病为主｡血管构筑与起病症状有一定关系,引流静脉方向可影响起病的症状,硬膜内向上引流常表现为SAH,硬膜内向下引流常表现为VHM｡另有研究显示,脊髓(前)动脉参与供血和伴动脉瘤样结构也是SAH 的危险因素｡本研究结果显示,PAVF组患者脊髓前动脉､脊髓侧动脉参与供血的占比､伴动脉瘤样结构的占比均高于非PAVF组,组间差异均有统计学意义(均P < 0.05),提示非PAVF中引流静脉向上与原有静脉向下引流对冲可能增加了静脉压力而致出血,PAVF中脊髓动脉供血形成微小动脉瘤破裂是出血的可能原因｡研究表明,动脉瘤样结构的形成可能与动静脉瘘压力对引流静脉的影响有关｡

颅颈交界区动静脉瘘可选择显微手术或介入栓塞治疗,目前多推荐使用显微手术治疗｡多项研究表明,应用显微手术治疗可以带来更好的预后､更少的缺血性并发症和更低的再治疗率｡由于PAVF血管构筑较为复杂,多伴脊髓前动脉参与供血,部分动静脉瘘位于腹侧且多形成动脉瘤样结构,直接通过显微手术治疗多较困难｡因此,我们通常先尝试使用介入栓塞的方法,将微导管超选入脊髓前动脉,可选择使用Glubran 2､弹簧圈或电凝方法对腹侧动脉瘤样结构进行栓塞,根据复查造影的结果再进入脊髓侧动脉使用Glubran 2 栓塞;对于PAVF存在动静脉危险吻合者,则可采用介入栓塞治疗联合显微手术以完全切除PAVF｡脊髓动脉管径细,尤其是脊髓前动脉与椎动脉开口处成锐角,微导管常难以到位,从而增加失败率｡本研究曾有2例PAVF患者尝试使用介入栓塞,但因微导管难以到达供血动脉合适位置而选择单纯显微手术治疗｡研究报道,介入栓塞有更高缺血性并发症发生率和更高的再治疗率,应避免异位栓塞脊髓动脉主干｡

介入栓塞失败或未完全栓塞的PAVF患者可选择显微手术切断硬膜内和髓周引流静脉,对于伴有动脉瘤样结构的PAVF可选择切除或夹闭｡悬吊齿状韧带和借助内镜有助于显露腹侧结构,使用夹闭试验与ICG 荧光造影有助于判断引流静脉｡在切断引流静脉后有必要再行ICG 荧光造影,结合术中或术后DSA 以确定颅颈交界区PAVF是否达完全切除｡

本研究结果显示,PAVF组与非PAVF组治疗方式分布的差异有统计学意义(P < 0. 01),两组并发症､复发､随访mRS评分占比的差异均无统计学意义(均P > 0. 05),提示在介入治疗中通过保护脊髓动脉主干可能有助于行介入栓塞治疗PAVF｡若脊髓动脉主干与异常供血动脉难以区分,选择介入栓塞联合显微手术治疗PAVF 更为合适｡既往研究表明,颅颈交界区动静脉瘘患者预后受多种因素的影响,年龄小､以出血起病､显微手术治疗是预后良好的保护因素;而VHM起病治疗前患者状态差､出现治疗相关并发症是预后不良的影响因素｡

综上,颅颈交界区PAVF患者多伴脊髓动脉参与供血和动脉瘤样结构,以出血起病,可选择使用介入栓塞治疗脊髓腹侧供血和动脉瘤样结构,再行显微手术治疗｡由于本研究为回顾性分析,PAVF 例数较少,研究结果可能存在一定的偏倚,本研究结果期待于颅颈交界区PAVF大样本､多中心研究进一步证实｡