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医路相伴，成就大医
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医路相伴，成就大医
中医上讲，经脉十二者，伏行于分肉之间，深而不见。
筋膜是覆盖在肌肉与肌腱周围表面的一层薄膜性结构，遍布全身。筋膜线即筋膜的走行。
今天这篇文章重点讲的是手臂内向的筋膜线及其经络——上肢内向筋膜线和手少阴心经。
一、上肢内向筋膜线
（一）解剖
上肢内向筋膜线上的肌肉主要包括胸大肌、背阔肌、前锯肌、喙肱肌、尺侧腕屈肌、小指屈肌等。
主要肌肉的功能及功能障碍
1.胸大肌
功能
胸大肌是一块参与身体前部运动(推、伸和投掷等)的重要肌。
中部或胸骨部纤维能内收肩关节；上部或锁骨部纤维能屈曲肩关节；下部或肋部纤维能使肩关节从屈曲或过头位至伸展。
胸大肌的肱骨大结节嵴附着处与背阔肌、大圆肌的附着肌束呈交叉状，背阔肌和大圆肌斜向上，胸大肌锁骨部斜向下，它们互相拮抗。
胸大肌在其肱骨附着点附近有一明显“扭转”，此特征使其可利用不同的肌纤维完成多方向运动。
当充分屈曲肩关节，“扭转”会展开，为其外展和内旋肱骨做好准备。
功能障碍
胸大肌损伤可在胸部和肩前方出现疼痛，并沿上臂内侧、肘内侧和手的尺侧下行。
胸大肌损伤、紧缩，将肩部向前牵拉，使后伸肩关节困难，出现圆肩姿势。
2.背阔肌
功能
背阔肌是背部一块大肌，在胸腰筋膜内的宽广附着部位，具有对肩关节产生巨大力量的潜能，其主要功能是运动肱骨。
背阔肌在其肱骨的附着处有明显的“扭转”，胸大肌也有类似的扭转。
在投掷运动(使远端附着点附近的“扭转”展开)中，它们与大圆肌及三角肌后部协同作用，可下拉上举的手臂。
功能障碍
长期、反复的慢性劳损，急性损害或做一些自己不熟悉的运动及使用不正确的坐姿都会损伤背阔肌，导致其高张力。
背阔肌高张力易导致肩关节内旋，肩关节不稳。
3.前锯肌
功能
前锯肌与斜方肌上、下部纤维协同收缩，有助于肩胛骨的上回旋。
前锯肌和膈肌、肋间外肌、胸小肌、斜方肌及其他附着于胸廓的肌肉一起协同完成用力吸气。
例如，运动锻炼伴发呼吸困难时，就会调用前锯肌收缩提肋。
功能障碍
前锯肌和胸小肌、菱形肌一起使肩胛骨贴靠胸廓，当前锯肌短缩时，可外展肩胛骨，牵拉损伤菱形肌。
前锯肌损伤，易限制肩胛骨内收。
若躺在患侧，会因为压迫到损伤处导致难以入睡;若睡在健侧，肩胛骨会前倾造成肌的缩短，使得深呼吸变得困难。
4.喙肱肌
功能
喙肱肌位于肱二头肌短头深面，可以与肱二头肌相互配合，使肩关节屈曲和内收。
当肩关节处于最大屈曲位时，喙肱肌也参与肩关节的伸展。
喙肱肌可以帮助肱骨头固定在关节盂内，使肩关节在不同的活动范围内移动，有利于肩关节的稳定。
在步行时，喙肱肌还可以协调手臂向前摆动。
功能障碍
喙肱肌损伤，易卡压肌皮神经（肌皮神经穿过喙肱肌的肌腹），从而造成肱二头肌和肱肌的功能障碍。但是，这一般不会影响喙肱肌的功能。
喙肱肌的激痛点主要是引发肩部前方的疼痛，它的牵涉痛也可以传递至上臂和前臂后方，还有手背和中指指尖。
5.尺侧腕屈肌
功能
尺侧腕屈肌是三块表浅腕屈肌中最内侧的一块，当前臂处于旋后位，手掌向上托举物体以及做低手动作时其力量最强。
尺侧腕屈肌具有使腕关节尺偏（内收）的功能。此时，尺侧腕屈肌是桡侧腕屈肌的拮抗肌。
此外，尺侧腕屈肌还有轻微屈肘的功能。
功能障碍
尺侧腕屈肌损伤，可能会导致尺侧手腕肿胀、疼痛、活动障碍、屈腕及腕内收功能减退。
尺神经从尺侧腕屈肌桡侧穿行，尺侧腕屈肌损伤，易导致尺神经卡压。
其常见症状为：肘内侧酸痛，向远侧或近侧放射，环、小指麻木等不适，严重甚至出现爪形手。
6.小指屈肌
功能
小指屈肌负责屈曲小指的掌指关节；
并与指浅屈肌、指深屈肌和第3骨间掌侧肌和第4蚓状肌协同屈曲掌指关节；
与指伸肌、小指伸肌相互拮抗。
功能障碍
小指屈肌损伤，可导致小指疼痛、无力、活动受限。
（二）肌肉与筋膜的联属
1.在手指内收时，小指短屈肌和小指对掌肌、尺侧腕屈肌共同拮抗掌侧骨间肌，并牵拉前臂筋膜。
2.尺侧腕屈肌的尺骨头起点，负责腕关节内向活动；肱骨头起点，帮助稳定肘关节。
3.尺侧腕屈肌收缩，可向远侧端牵拉上臂的内侧肌间隔；而同样起自内侧肌间隔的部分喙肱肌纤维，会产生向近侧端方向的反向牵拉力。
4.内侧肌间隔融合到腋筋膜中。腋筋膜是上肢内收的两大主要肌肉（胸大肌和背阔肌）的腱性延伸增大处。
5.覆盖喙肱肌的筋膜的近侧端，在腋部参与上肢纤维弓的形成，该纤维弓与腋弓相连，后者继续与前锯肌筋膜（内肩胛）相延续。
（三）筋膜线的整体功能
1.上肢内向筋膜线的整体功能是内收，是整条手臂的内收，涉及多个关节，比如肩关节内收、肘关节内收、腕关节内收和小指关节内收。
2.上肢内向筋膜线在内收的同时也会影响全身，比如，人在提水时，提水的一侧肩关节内收，另一侧肩关节会有外展的倾向协助，同时躯干的肌肉也会配合，即使没有动作的改变，也会有张力的改变。
（四）评估
1.问诊
是否曾经做过手术，有瘢痕存在。
是否有其他疾病，以往的疾病史？
明确患者前来就诊的主诉，看是否刚好在上肢内向肌筋膜线上，是否为整条线的线性代偿。
2.触诊评估
对有症状部位进行触诊按压，若疼痛，存在病灶，可在此处进行治疗；
对有症状部位进行触诊按压，若无疼痛，沿着这条筋膜线进行触诊按压，找到压痛点，在痛点处治疗。
3.动作测试
先对肩关节外展，在进行内收，在内收时因为有重力因素的存在，会很轻松，此时治疗师可对患者有一个抗阻，看是否存在异常。
（五）线性代偿
上肢内向筋膜线是一个功能单元，在这条肌筋膜线上，其组成结构：肌肉、关节、骨骼和神经。其中涉及的关节有指关节、腕关节、肘关节和肩胛骨所对应的肩胛胸关节。
如果这条链上的一个关节受损会引起一个或多个关节的代偿，检查时不可忽视。
如果这条链失衡，不同患者可呈现不同的疼痛方式，疼痛可局限在一个或多个节段，也可沿着整条链分布。
二、手少阴心经
1.经络循行
体内
手少阴心经，起于心内膜下间隙处，联属心部的包膜，向下穿膈肌裂孔，联络小肠周围的腹膜间隙。
体腔内直行主干：从心脏相连的大血管间隙折返至肺部胸膜间隙，沿腋下横行出于体表。
体腔内支脉：从心脏相连的大血管向上沿食管两侧的胸膜缝隙向上一直进入颅腔，连接眼球后部的血管神经间隙。
体表
上臂：从腋窝深处胸大肌与肱二头肌短头之间的间隙，向下沿肱二头肌内侧缘与肱肌之间的缝隙下行肘关节内侧；
前臂：沿尺侧腕屈肌与掌长肌、指浅屈肌之间的缝隙至腕部豌豆骨内侧；
手：沿掌内第五掌骨桡侧与小鱼际肌桡侧缝隙至小指桡侧指甲角。
2.功能
手少阴心经主要治疗心脏相关疾病、胸部相关疾病、情志病，以及经络所过，主治所及，即心经所走行部位引起的病症。
与心相关的疾病，主要包括冠心病、心绞痛、心律不齐、心肌病以及失眠、健忘（与心主神明的作用相关）等。
与肺相关的疾病，如咳嗽、气喘。
在心经走行上出现的疼痛、麻木、无力等不适症状。
3.腧穴与筋膜点
上肢内向筋膜线与手少阴心经之间存在大部分的重合，具体重合位置可见下表。
Struthers弓处筋膜点和其下方关节筋膜点
①从西医角度来讲，内上髁向上8cm左右的内侧肌间膈有一个筋膜交错的位置——Struthers弓，尺神经从此穿行，易导致尺神经卡压。
②从中医角度来讲，经络就是在肌肉之间、神经之间等具体组织之间的间隙，所以神经周围的筋膜组织也相当于经络走行的位置。
所以，Struthers弓既是一个筋膜点，也是一个穴位所在。此处向下可影响到尺侧腕屈肌，同时可稳定肘关节内侧，因为上肢内向筋膜线是一个功能单元。
三、临床应用
病例：小指疼痛2个月
评估：
左小指疼痛，左肩高（姿态分析）；
动作测试不明显，但小指疼痛同时向上放射，推测可能是上肢内向筋膜线的代偿；
沿着上肢内向肌筋膜线触诊检查，发现多处压痛点。
治疗：上肢内向和外向肌筋膜线
分析：线性代偿和拮抗代偿
