霍勇：2019年心血管领域临床进展

Tags: 霍勇心血管内科作者：霍勇更新：2020-01-04

在心血管领域，2019年有诸多研究进展，包括冠脉介入领域，急性冠脉综合征与慢性冠脉综合征的治疗理念均有重要的更新，PCI与CABG的竞争也日趋激烈。

COACT研究聚焦于一个长期悬而未解的问题：尽管冠心病是心脏骤停的第一大病因，但心电图上并未出现ST段抬高的患者是否应该立即冠脉造影。在年初的ACC与年末的AHA分别公布了90天与1年随访结果[1]。由于不稳定病变的比例相对较低（15%），大多数患者血流动力学相对稳定，立即冠脉造影的紧急侵入性策略，并无显著生存获益；反而导致温度管理延迟，可能导致神经系统损伤加重和恢复延迟

COACT研究90天生存曲线

对于STEMI患者是否应该完全血运重建，尽管在此前也有几项小规模研究认为STEMI完全血运重建获益，但因为研究规模、终点设置问题受到质疑，直到2019 ESC上公布的COMPLETE研究起到了最终定论的作用[2]，明确了STEMI完全血运重建可以显著降低心血管死亡或心肌梗死的复合终点，但对于完全血运重建的时间点选择、是否需要FFR指导等问题，仍需要继续研究。

COMPLETE研究主要终点——心血管死亡+心肌梗死

对于争议良久的稳定型冠心病冠脉介入，2019年末AHA公布的ISCHEMIA研究也做出了自己的回答：尽管不能减少心血管事件，但对于改善症状仍有积极作用[3]。然而，症状改善受主观影响较大（可参考此前ORBITA研究结果），有可能存在较大的安慰剂效果。稳定型冠心病患者在什么情况下进行冠脉介入治疗，目前仍然是一个充满挑战的问题，但毫无疑问应该更加谨慎。

ISCHEMIA研究主要终点——心血管死亡+心梗+不稳定型心绞痛住院+心衰+心脏骤停
EXCEL研究在2019 TCT公布了5年随访结果，认为对于中低解剖复杂程度（SYNTAX≤32）的左主干病变患者来说，CABG与PCI两种策略5年时死亡、心梗与卒中复合终点没有显著差异，全因死亡率PCI组略高[4]。然而，在EXCEL研究5年随访结果发布前后出现了非常大的争议，心内科和心外科专家对于研究结果的解读存在明显分歧；但坦率地说，对于5年的时间节点，在中低危左主干病变患者中进行介入治疗仍然是合理的选项

EXCEL研究主要终点——死亡+卒中+心梗

比EXCEL更悠久的SYNTAX研究也在2019 ESC上公布了10年随访结果，认为左主干病变患者中PCI不劣于CABG，但三支病变患者可能CABG更好，SYNTAX评分未能显著影响10年死亡率[5]。对于复杂冠脉病变，PCI与CABG仍会继续争鸣下去，需要整个心脏团队决定血运重建方式，同时术后严格规范的二级预防治疗对长期预后至关重要。

SYNTAX研究主要终点——全因死亡；亚组分析

降脂、抗粥样硬化

说到二级预防治疗，除去进入指南的他汀、依折麦布、PCSK9抑制剂外，2019年其它降脂药物也有非常亮眼的表现。鱼油被逐渐证实在高甘油三酯血症患者中的效果，冠心病抗炎治疗也有新突破。

2019 ACC上公布的CLEAR Wisdom研究在最大耐受剂量他汀及依折麦布的基础上口服bempedoic acid（ATP柠檬酸裂合酶抑制剂）每天180 mg，在12周时将LDL-C降低了17.4%，同时不良反应率较低[6]。Inclisiran是一种阻止PCSK9翻译的小分子干扰RNA，1年仅需使用2次，2019 AHA上公布的ORION-9与ORION-10研究分别在杂合子家族性高胆固醇血症患者以及冠状动脉粥样硬化性心脏病患者中测试了inclisiran的效果，发现可以降低LDL-C水平约一半。目前尚不能肯定以上的降脂手段能带来临床获益，但以此前PCSK9抑制剂的经验来看，证明临床获益可能只是时间问题。

CLEAR Wisdom研究主要终点——LDL-C水平

ORION-9及ORION-10主要终点——LDL-C水平

继去年年底大剂量高纯度鱼油（icosapent ethyl）降低缺血事件的REDUCE-IT研究公布后，2019 ACC公布了REDUCE-IT后续随访，发现鱼油不仅能减少首次缺血事件，对于后续再发生的缺血事件依然有着强大的保护作用[7]。无独有偶，年末AHA上公布的EVAPORATE研究则证实高纯度鱼油可以延缓冠脉粥样硬化斑块进展，从机制上回答了REDUCE-IT研究中缺血事件为什么会进一步降低。

REDUCE-IT研究中总缺血事件的减少

房颤合并冠脉病变患者的抗栓方案在2019年进行了多种尝试，新一代药物洗脱支架也尝试缩短双联抗血小板时间。

2019 ACC上的AUGUSTUS研究在房颤合并ACS/PCI患者中使用2×2的分组方式分别测试阿哌沙班 vs VKA、阿司匹林+P2Y₁₂抑制剂 vs 单纯P2Y₁₂抑制剂，最终发现阿哌沙班+P2Y₁₂抑制剂的双联抗栓方案明显减少出血风险，缺血事件没有增加[9]。随后ESC的ENTRUST-AF PCI研究则在房颤合并PCI的患者中测试艾多沙班+P2Y₁₂抑制剂 vs VKA+P2Y₁₂抑制剂+阿司匹林，发现两组的缺血出血事件均无明显差异[10]。两项研究均为“精简”未来房颤合并ACS/PCI患者的抗栓方案提供了有力证据。

12抑制剂维持抗栓的效果，发现出血风险得以降低，同时缺血事件并未明显增加。值得注意的是，这两项研究分别在日本和韩国开展，对于同为东亚人的我国患者参考价值较大[11,12]。随后TCT上公布的TWILIGHT研究限制纳入人群为缺血或出血高危患者，试验组在阿司匹林+替格瑞洛3个月后停用阿司匹林，发现出血事件在1年内减少约一半，缺血终点未见差异[13]。这些研究不仅说明新一代药物洗脱支架时代早期降级为单联抗血小板的获益，也动摇了阿司匹林二级预防的王者地位。

血栓+卒中+出血

12抑制剂开始向稳定型冠心病进军。研究者首先挑选了2型糖尿病合并稳定型冠心病患者这一高缺血风险群体，最终证实在阿司匹林的基础上加用替格瑞洛尽管减少缺血事件风险，但也增加了出血风险，导致没有显著净获益；而在曾接受PCI的亚组中可以获得净获益，这也为探索合并糖尿病的冠心病患者长期抗栓策略提供了新证据[14,15]。

PARTNER 3研究主要终点——死亡+卒中+再住院

Evolut Low Risk研究主要终点——死亡+致残性卒中
在继发性二尖瓣反流领域，近年来的两项重大研究MITRA-FR与COAPT在2019年也公布了进一步随访结果[18]。MITRA-FR的2年随访结果与1年时一致，仍然认为MitraClip在药物治疗的基础上并不能减少死亡与心衰住院风险；而COAPT继2018 TCT公布的2年随访结果认为MitraClip在药物治疗基础上可以进一步减少心衰住院外，2019年公布的3年随访、超声心动随访、成本效益分析、健康状况评分也支持MitraClip在中重度继发性二尖瓣反流中的应用。两项研究截然不同的结果带来了困惑，但显然更加严格地筛选适合患者（如外科高危，标准药物治疗效果不佳等）以及保证术后即刻优效结果是临床获益的先决条件。

糖尿病患者心衰住院风险，但并未减少总体MACE事件。2019 ACC公布了DECLARE研究按照LVEF分层的结果，发现在HFrEF患者中达格列净不仅减少心衰住院风险，还可以减少全因及心血管死亡。随后在2019 ESC及AHA分别公布了DAPA-HF主研究及亚组分析的结果，显示达格列净可以减少HFrEF患者心衰加重与心血管死亡复合终点，无论是否存在2型糖尿病均可以获益[19]。这一系列研究成功地将降糖药物SGLT2抑制剂加入了HFrEF治疗“金三角”，可以说是继沙库巴曲缬沙坦后HFrEF领域最重要的药物治疗进展。

DAPA-HF研究主要终点——心衰恶化+心血管死亡
研究者试图使用沙库巴曲缬沙坦解决HFpEF无药可治的窘况。PARAGON-HF研究于2019 ESC上公布，但可惜也折戟沉沙，未能减少心衰住院及心血管死亡复合终点，不过仍然呈现减少终点事件的趋势，可以继续期待进一步随访的结果[20]。另外，HFpEF患者异质性很大，针对不同病因精准分层可能才是HFpEF治疗最有效的手段。

PARAGON-HF研究主要终点——心衰住院+心血管死亡

可穿戴设备

可穿戴设备因为每天陪伴用户，比医院的设备更有助于筛查阵发性的疾病，在这点上苹果公司与华为公司都迈出了重要的一步。

2019 ACC上公布的Apple Heart Study尝试使用Apple Watch作为阵发性房颤的筛查手段。一旦用户出现不规则脉搏，Apple Watch则提醒就诊并使用心电图贴片监测是否存在房颤。最终在返还心电图贴片的用户中，34%证实有房颤，阳性预测值为86%（脉搏不规则的同时ECG显示房颤）[21]。

Apple Heart Study可疑房颤检出率

随后在ESC上公布的陈韵岱教授团队牵头的MAFA Ⅱ研究，使用华为腕带与华为手表监测房颤，最终有87%怀疑房颤的患者确诊为房颤，智能设备对于房颤发作的阳性预测值高达91.6% [22]。尽管华为设备检出可疑房颤后确诊率较高，但怀疑房颤的患者比例较低（0.2% vs 0.5%），其中重要原因是两个公司对于检测房颤的算法不同，目前尚不能断言孰优孰劣。希望未来更多的智能穿戴设备能实时监测临床关键指标，及时筛查出高危患者。

MAFA Ⅱ研究可疑房颤检出率

专家介绍

霍勇，北京大学第一医院心内科主任，教授。世界华人心血管医师协会会长，亚洲心脏学会主席，世界华人医师协会副会长，中国胸痛中心认证工作委员会主任委员，中国医师协会胸痛专业委员会主任委员，中国心血管健康联盟副主席，心血管健康（苏州工业园区）研究院院长。霍勇教授主持了多项国家级课题，33项国内外创新药物临床研究。在JAMA等顶级国际学术期刊发表SCI文章219篇；主编学术专著68部；先后获得6项发明专利和国家科技进步二等奖、华夏医学科技奖一等奖、获华夏医学科技奖一等奖、教育部高等学校科学研究优秀成果奖科学技术进步奖一等奖等多个奖项。

郑博，北京大学第一医院心内科副主任医师，副教授，硕士研究生导师。2008年毕业于北京大学医学部并获得北京大学医学博士学位，2013年-2014年赴美国哥伦比亚大学医学中心纽约长老会医院从事博士后研究。在JACC Cardiovascular Imaging、European Heart Journal Cardiovascular Imaging、European Heart Journal Supplements等国内外杂志共发表文章30余篇。现任美国心脏协会会员（FACC）、欧洲心脏学会会员（FESC）、亚太介入心血管病学学会会员（FAPSIC）、第十届中华医学会心血管病分会青年委员、Circulation杂志中文版编委、Cardiology Plus杂志特约编辑、European Heart Journal 中文版青年编委、Herz杂志审稿人、中国介入心脏病学杂志审稿人。

参考文献：

1. Lemkes JS, Janssens GN, van der Hoeven NW, et al. Coronary angiography after cardiac arrest without ST-segment elevation. N Engl J Med 2019;380:1397-1407.

2. Mehta SR, Wood DA, Storey RF, et al. Complete revascularization with multivessel PCI for myocardial infarction. N Engl J Med 2019;381:1411-21.

3. Biondi-Zoccai G, Frati G, Romagnoli E, et al. Final results of the ischemia trial: distinguishing mass media coverage from clinical interpretation. Minerva Cardioangiol 2019. doi: 10.23736/S0026-4725.19.05106-5. [Epub ahead of print]

4. Stone GW, Kappetein AP, Sabik JF, et al. Five-year outcomes after PCI or CABG for left main coronary disease. N Engl J Med 2019;381:1820-30.

5. Thuijs DJ, Kappetein AP, Serruys PW, et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting in patients with three-vessel or left main coronary artery disease: 10-year follow-up of the multicentre randomised controlled SYNTAX trial. Lancet 2019;394:1325-34.

6. Goldberg AC, Leiter LA, Stroes ES, et al. Effect of bempedoic acid vs placebo added to maximally tolerated statins on low-density lipoprotein cholesterol in patients at high risk for cardiovascular disease: the CLEAR Wisdom randomized clinical trial. JAMA 2019;322:1780-8.

7. Bhatt DL, Steg PG, Miller M, et al. Effects of icosapent ethyl on total ischemic events: from REDUCE-IT. J Am Coll Cardiol 2019;73:2791-2802.

8. Tardif J-C, Kouz S, Waters DD, et al. Efficacy and safety of low-dose colchicine after myocardial infarction. N Engl J Med 2019;381:2497-2505.

9. Lopes RD, Heizer G, Aronson R, et al. Antithrombotic therapy after acute coronary syndrome or PCI in atrial fibrillation. N Engl J Med 2019;380:1509-24.

10. Vranckx P, Valgimigli M, Eckardt L, et al. Edoxaban-based versus vitamin K antagonist-based antithrombotic regimen after successful coronary stenting in patients with atrial fibrillation (ENTRUST-AF PCI): a randomised, open-label, phase 3b trial. Lancet 2019;394:1335-43.

11. Watanabe H, Domei T, Morimoto T, et al. Effect of 1-month dual antiplatelet therapy followed by clopidogrel vs 12-month dual antiplatelet therapy on cardiovascular and bleeding events in patients receiving PCI: The STOPDAPT-2 randomized clinical trial. JAMA 2019;321:2414-27.

12. Hahn J-Y, Song YB, Oh J-H, et al. Effect of P2Y12 inhibitor monotherapy vs dual antiplatelet therapy on cardiovascular events in patients undergoing percutaneous coronary intervention: The SMART-CHOICE randomized clinical trial. JAMA 2019;321:2428-37.

13. Mehran R, Baber U, Sharma SK, et al. Ticagrelor with or without aspirin in high-risk patients after PCI. N Engl J Med 2019;381:2032-42.

14. Steg PG, Bhatt DL, Simon T, et al. Ticagrelor in patients with stable coronary disease and diabetes. N Engl J Med 2019;381:1309-20.

15. Bhatt DL, Steg PG, Mehta SR, et al. Ticagrelor in patients with diabetes and stable coronary artery disease with a history of previous percutaneous coronary intervention (THEMIS-PCI): a phase 3, placebo-controlled, randomised trial. Lancet 2019;394:1169-80.

16. Mack MJ, Leon MB, Thourani VH, et al. Transcatheter aortic-valve replacement with a balloon-expandable valve in low-risk patients. N Engl J Med 2019;380:1695-1705.

17. Popma JJ, Deeb GM, Yakubov SJ, et al. Transcatheter aortic-valve replacement with a self-expanding valve in low-risk patients. N Engl J Med 2019;380:1706-15.

18. Iung B, Armoiry X, Vahanian A, et al. Percutaneous repair or medical treatment for secondary mitral regurgitation: outcomes at 2 years. Eur J Heart Fail 2019;21:1619-27.

19. McMurray JJ, Solomon SD, Inzucchi SE, et al. Dapagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2019;381:1995-2008.

20. Solomon SD, McMurray JJ, Anand IS, et al. Angiotensin–neprilysin inhibition in heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med 2019;381:1609-20.

21. Perez MV, Mahaffey KW, Hedlin H, et al. Large-scale assessment of a smartwatch to identify atrial fibrillation. N Engl J Med 2019;381:1909-17.

22. Guo Y, Wang H, Zhang H, et al. Mobile photoplethysmographic technology to detect atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2019;74:2365-75.

来源：NEJM医学前沿

版权声明：
本网站所有注明“来源：梅斯医学”或“来源：MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有，非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明“来源：梅斯医学”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。同时转载内容不代表本站立场。
在此留言

小提示：本篇资讯需要登录阅读，点击跳转登录

霍勇：2019年心血管领域临床进展

相关推荐