肠外瘘特点：
消化道瘘包括肠外瘘、胆瘘与胰瘘，其中危害最大的是肠外瘘。消化道外瘘中的胆瘘漏出的是胆汁，胰瘘漏出的是胰液，肠瘘漏出的是肠液。胆汁本身无消化能力，胆汁漏出后对机体的影响主要是刺激作用。漏出的胰液如无激活，对机体的影响仅为水电解质丢失的影响。肠液因内含细菌和已激活的各种胰酶，其对机体的病理生理影响远较单纯胰液和胆汁的危害要大。
因肠液内含有大量细菌，肠液外溢后，可引起严重腹腔感染、腹膜后感染和皮肤软组织感染。肠液内含有大量胰酶，外溢的肠液可消化瘘口周围组织与腹壁，腐蚀血管，引起出血。感染与出血可进一步导致多脏器功能障碍，并形成恶性循环。
肠液外溢会导致机体大量水电解质丢失，引起脱水与水电解质紊乱。消化液丢失后，机体对食物的消化能力下降，导致机体能量与蛋白质摄入不足。肠瘘发生后，肠道连续性中断，患者无法正常进食，如无合理的营养支持，患者很快会出现营养不良。
可据不同特点对消化道外瘘进行分型。瘘口远离皮肤，瘘口经一瘘道引流至体外的称为管状瘘。瘘口与皮肤黏着成瘘，称为肠皮肤瘘，亦称唇状瘘。唇状瘘与管状瘘已定型，故统归为成熟瘘或可控制瘘。随着医学进步，可以越来越早地发现肠外瘘，这些瘘在形成管状瘘与唇状瘘之前多为未控制瘘或早期瘘，因其多深居腹腔，故也称之为腔内瘘。
此外，据肠液漏出量的多少，亦可将肠瘘分为高流量瘘与低流量瘘。
肠外瘘传统的阶段性治疗策略:
上世纪六十年代以前，肠瘘发生后多数外科医生尝试再次手术，但因肠壁炎症水肿等导致肠瘘的因素仍未消除，再次手术常常失败并形成恶性循环，且并发症频发，最终致患者死亡。在肠外营养发明之后，可以为不能进食的肠瘘患者提供长时间全肠外营养支持，人们逐渐改变了肠外瘘的治疗策略并将其延用至今，即肠外瘘的阶段治疗策略。这一策略将肠外瘘患者的治疗大致分为3个阶段，即复苏与评价阶段、防治并发症和维持阶段、确定性手术阶段。
在第一阶段，患者可能合并有严重休克、急性呼吸窘迫综合征和肾脏功能障碍等多脏器功能障碍。在这一阶段要非常重视合理液体治疗与血管活性药物使用。
积极的气管插管和呼吸机支持以及肾脏替代治疗(CRRT)可使肠瘘患者在第一次打击中存活下来。对于经复苏与脏器功能支持治疗后的病情稳定患者，通过各种造影和CT检查并结合临床症状与体征明确肠瘘诊断，了解肠瘘部位与引流情况;选择并采取合理的感染源控制措施，包括更改引流方式、经皮脓肿穿刺引流、再次手术清创、引流坏死组织，控制感染源。如果患者腹内压较高，感染源一次无法清除或合并明确的腹腔间隙综合征(ACS)，还可采取腹腔开放疗法。
在第二阶段，主要是处理各种并发症，包括感染、出血、水电解质紊乱、脏器功能障碍和营养不良。在维持阶段，营养支持是主要任务，早期主要是肠外营养。部分患者通过有效引流、全肠外营养支持与生长抑素使用可达到肠外瘘的自行愈合。
然而，长时间使用肠外营养可能导致肠黏膜萎缩与肠道菌群易位。肝脏功能障碍和血管内导管相关感染也是长期肠外营养难以克服的并发症。因此，当这些并发症的早期征象表现出来后，进一步维持这一方案可能加重患者病情，造成患者瘘口迟迟不能愈合而病情与全身状态每况愈下，这时应暂停以治愈肠瘘为中心的治疗原则，转而逐渐尝试恢复肠内营养。待患者情况改善后，可再考虑中止肠内营养，重新开始肠外营养，促进肠瘘自愈。
对已明确无自愈可能的唇状肠外瘘患者，即肠皮肤瘘患者，则应尽早恢复肠内营养，鼓励患者下床运动，促进患者恢复至健康状态。为患者行确定性手术创造最佳条件。笔者体会，成功的肠内营养支持与积极的功能锻炼是维持阶段最重要的任务。
肠外瘘确定性手术及围手术期是肠外瘘治疗的第三阶段。所谓肠外瘘的确定性手术，即针对肠瘘肠段的肠切除肠吻合手术，如患者有腹壁缺损，还包括腹壁重建手术。
在剖腹术后两周至三个月内，腹腔内肠管会形成广泛粘连，早期为炎性粘连，后期为瘢痕性粘连。在这个期间，入腹极为困难，如强行分离，可能会导致更多的肠破裂与肠外瘘。在大约3个月以后，这些炎性瘢痕粘连可慢慢演化成可以分离的纤维膜状粘连。这时，患者多具备再次手术条件，但时间仅仅是必要条件之一。再次确定性手术前，患者营养状态与脏器功能均应尽可能恢复至正常，这样才能使得确定性手术成功有最大的把握。
胶堵为主的肠外瘘快速自愈疗法
阶段性治疗策略明显降低了肠外瘘死亡率，但这一策略有治疗周期长、并发症多、花费大的缺点。我们发现，接受阶段性治疗策略的肠外瘘患者，在维持阶段等待确定性手术期间，部分患者瘘口可以自行愈合。其之所以能够愈合，与产生肠瘘的风险因素减弱或消除有关。影响瘘口愈合的因素包括瘘口类型、瘘口局部条件、肠瘘的漏出量、瘘口远端是否通畅、营养状态是否改善以及有无全身疾病与脏器功能障碍。如果瘘口远端肠管通畅，肠外瘘为管状瘘，加之各种治疗消除其他因素，患者的肠外瘘多可自行愈合。
促进瘘口愈合的首要措施是确保瘘口引流通畅。对已明确的肠外瘘患者，瘘口引流要避免使用乳胶管引流，更不能使用太细的引流管。可使用滴水冲洗负压吸引管来引流瘘口周围渗出的肠液。在我科，主要使用双套管进行瘘口引流。因其结构独特，故引流肠瘘效果非常好。同时还实施有效合理的营养支持。如患者有自行愈合的可能，为了最大程度地减少肠液的分泌与漏出，可使用全肠外营养。
为进一步减少肠液分泌，还可加用生长抑素或生长抑素类似物;在瘘道形成后，还可使用纤维蛋白胶封堵瘘道，达到促进瘘道闭合，瘘口自行愈合的目的。
来源：中国医学论坛报
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